Dr. Sinan Berkman*




Indir 48.76 Kb.
TitleDr. Sinan Berkman*
Date conversion01.05.2013
Size48.76 Kb.
TypeBelgeleme
Sourcehttp://www.kadinsagligipanelleri.com/2006/temel_kolposkopik_teknik_terminoloji_ve_endikasyonlar.
Temel Kolposkopik Teknik, Terminoloji ve Endikasyonlar

Dr. Sinan Berkman*




Kolposkopi ilk kez 1925 senesinde H.Hinselmann tarafından vulva, vagina ve serviks inspenksiyonunun daha iyi yapılabilmesi için kullanılmaya başlamıştır. Primer amacı serviks kanserini çok erken dönemde teşhis etmek olmuştur. Uzun yıllar Almanya ve Arjantin dışında dışlanan kolposkopi, 1960’lı yılların başından itibaren İngilizce konuşan ülkelerde kullanılmaya başlamış ve günümüzde jinekolojinin vazgeçilmez bir tanı yöntemi olarak hak ettiği yerini almıştır.

Günümüzde vulva, vagina ve özellikle servikal patolojilerin aydınlatılmasında kullanılmaktadır. Serviksin kolposkopik muayenesinde görülen görüntüler, serviks epitelinde ve stromasında meydana gelen histopatolojik değişikliklerdir. Bu nedenle uygulamayı yapan kişinin servikal sitoloji ve histopatolojiyi çok iyi bilmesi gerekmektedir.

Kolposkopi basit bir alettir, incelenen alanı genellikle 6- ve 40-kat büyütür, uygulaması son derece kolaydır. Ancak uygulayıcı kolposkopik görüntülere aşina olmalıdır; uygulamadaki küçük hatalar büyük yanlışlara neden olabilir.

Kolposkopi kesin bir tanı yöntemi değildir, kesin tanı ancak dokunun histopatolojik incelenmesinden sonra konur. Kolposkopinin temel amacı hedef lezyondan biyopsi alınmasını sağlayarak yanlış negatif sonuçların ortaya çıkmasını ve gereksiz konizasyon operasyonlarını önlemektir.


I. Kolposkopi Endikasyonları


Kolposkpi endikasyonları (Tablo:1)’de ayrıntılı olarak görülmektedir. Anormal servikal sitoloji nedenini araştırmak, kolposkopinin en başta gelen endikasyondur, ancak endikasyonları sınırlamak mümkün değildir; klinik olarak şüpheli görülen tüm lezyonların veya her hastanın rutin kolposkopik muayenelerini de birer endikasyon olarak kabul eden ekoller veya hekimler bulunmaktadır. Yapılan her jinekolojik muayenede kolposkop ile bakılmasını önerenler vardır, ancak bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bazı ülkelerde kolposkopi tarama yöntemi olarak uygulanmaktadır, ancak pahalı bir yöntemdir ve deneyimli kolposkopistlere gereksinme vardır.

Pozitif sitoloji kolposkopinin en önemli endikasyonu olup her pozitif sitolojinin mutlaka kolposkop ile araştırılması gerekmektedir. Muayenede şüpheli lezyon saptandığında smear sonucunu beklemeden kolposkopik inceleme yapılmalıdır. Vulva ve vagina lezyonlarına servikal lezyonların eşlik edebileceğini, intraepitelyal neoplazilerin multisentrik olabileceğini düşünerek bu gibi lezyonlarda da serviksin kolposkopik olarak araştırılması gerekmektedir.


II. Kolposkopik Terminoloji


Günümüzde kullanılan terminoloji 1990 senesinde Roma’da yapılan VII IFCPC kongresinde kabul edilen terminoloji veya bunun modifikasyonlarıdır (Tablo:2). Kolposkopik muayenenin yeterli olabilmesi için kolumnar (silendrik) epitelin, transformasyon sahasının ve orijinal çok katlı yassı epitelin görülmesi gerekmektedir. Eğer bu üç sahanın tümü görülmezse kolposkopik muayene yetersizdir, bir yorum yapılamaz.


III. Temel Kolposkopik Teknik


Temel Prensipler:

Günümüzde değişik tiplerde kolposkopi cihazları kullanılmaktadır. Bu cihazlardaki major gelişmeler ışık kaynağında, fiberoptik kablolarda ve optik sistemlerinde görülmektedir, ancak temel prensip aşağı yukarı tümünde aynıdır. Kolposkopi cihazı genellikle serbest hareket edebilen bir sehpa üzerine monte edilmiştir, fakat aynı zamanda muayene masasına veya duvara monte edilen tipleri de bulunmaktadır. Odak uzaklığı 200 – 300 mm arasında değişmektedir. Bu mesafe kolposkopik muayenenin rahatlıkla yapılmasına olanak vermektedir. Video kamera ve vasküler yapıların daha iyi tanımlanmasını sağlayan yeşil filtrenin cihaza ilave edilmesi tercih edilmektedir.


Temel Gereçler:

Kolposkopik muayene sırasında bulunması şart olan bir takım aletler ve solüsyonlar vardır. Aletlerin başında serviksin iyi bir şekilde görünmesini sağlamak için çeşitli boyutlarda otomatik ve non-otomatik spekulumlara gereksinme vardır. Servikal müküsü temizlemek ve daha sonra değişik solüsyonları servikse uygulamak için küçük pamuk tamponlar, tamponları tutmak için uzun anatomik pensetler, tenakulumlar; servikal kanalı görebilmek için servikal spekulum; servikal kanaldan örnek alabilmek için ince keskin küret veya servikal fırça; saptanan lezyonlardan biyopsi almak için çeşitli keskin uçlu biyopsi aletleri veya loop diatermi cihazı; küçük ince kancalar, tek dişli tenakulum ve histerometre kolposkopi odasında bulunması gereken temel gereçleri oluşturmaktadır.

Kolposkopik muayene sırasında bulunması gereken başlıca solüsyonlar: serum fizyolojik, %3 veya %5’lik asetik-asit, Lugol solüsyonu, Monsel’s solüsyonudur.


Kolposkopik Muayene

Kolposkopik muayene belirli bir sistematik içerisinde yapılmalıdır. Uygulamayı yapacak kişi kolposkopi sırasında gördüğü vasküler yapılar, interkapiller mesafe, normal ve anormal dokular arasındaki sınırın renk tonu, lezyonların yüzeylerinin durumu ve normal-anormal epitel arasındaki keskin sınırların önemini ve ne anlamına geldiğini bilmelidir.

Muayene anamnez ile başlar, servikal spekulum serviksi travmatize etmeyecek şekilde yerleştirildikten sonra serviks küçük büyültme ile tümüyle incelenir. Önceden smear alınmışsa, yeniden smear almaya gerek yoktur. Önceden smear alınmamışsa, muayenenin herhangi bir aşamasında smear alınabilir. Smear alınırken özellikle kolumnar epiteli travmatize edip kolposkopik muayeneyi zorlaştırabilecek kanamalardan kaçınmak önemlidir. Muayene sırasında şüpheli lezyonların direkt üzerinden smear alınabilir. Servikal müküs temizlendikten sonra sırasıyla salin testi, asetik-asit testi ve Schiller testi uygulanır. Şüpheli görülen lezyonlardan direkt biyopsi alınır, gerekirse endoservikal kürtaj veya endoservikal fırça ile endoserviksten örnek alınır, (Tablo 3)’de endoservikal kürtaj/fırça indikasyonları görülmektedir.

Kolposkopik muayenede görülen lezyonların ve yapılan işlemlerin dokümentasyonu ile muayene sona erer. Kolposkopik muayenenin yeterli olabimesi için kolumnar epitelin, transformasyon sahasının ve orijinal skuamöz epitelin mutlaka görülmesi gerekir. Aksi halde kolposkopik muayene yetersizdir. Kolposkopi yapan kişi deneyimsizse, her pozitif sitolojide endoserviksten örnek alması uygundur. Ancak yetersiz kolposkopik muayenelerde, kolposkopinin negatif, sitolojnin pozitif olduğu tüm olgularda ve konizasyondan sonra endoserviksten doku veya sitolojik örnek almak şarttır. Servikal neoplazi genellikle transformasyon sahasında atipik metaplazi sonucu gelişmektedir. Premenopoz ve postmenopozdaki kadınların %15-20’sinde skuamöz-kolumnar epitel sınırı servikal kanal içerisine doğru çekilmektedir. Sevikal spekulum ile transformasyon sahası incelenebilir, ancak tam olarak görülmezse endoservikal örnek almak gerekir.


Temel Teknikler:

Kolposkopik muayenede, günümüzde klasik teknik ve salin (fizyolojik serum) tekniği uygulanmaktadır. Genellikle bu iki teknik kombine olarak uygulanmaktadır. Klasik teknik, asetik-asit ve Schiller (Lugol) testinden oluşmaktadır.

Asetik-asit testi, kolposkopik muayenenin esasını oluşturmaktadır, onsuz kolposkopik muayene düşünülemez. Asetik-asit etkisi bir iki dakika içerisinde oluşur ve birkaç dakika sürdükten sonra kaybolur. Etkinin ortaya çıkma ve devam etme süresi lezyonun ağırlık derecesi ile paralellik gösterir. Uygulamada %3 veya %5’lik asetik-asit kullanılmaktadır. Asetik-asit servikal müküsü denatüre eder, serviksteki epitel değişiklikleri belirgin bir şekilde ortaya çıkar. Asetik-asit etkisi ile kolumnar epitel şişer, gri veya soluk pembe renk alır, orijinal çok katlı yassı epitel (skuamöz) ise subepitel kapiller yapılar nedeni ile pembe renkte görülür. Her iki epitel birbirinden keskin bir sınırla ayrılır, skuamö-kolumnar sınır net bir şekilde görülür birkaç dakika sürdükten sonra kaybolur (Resim:1).

Anormal epitel asetik-asit uygulamasından sonra beyaz renkte görülür (aseto-beyaz epitel). Anormal epitel normal skuamöz epitelden keskin sınırlarla ayrılmıştır, keza farklı anormal epiteller de birbirlerinden keskin sınırlarla ayrılmışlardır. Asetik-asitin anormal epiteldeki bu etkisi nüklear protein veya spesifik sitokeratinlerin miktarı ile ilişki göstermektedir. Anormal epitelde nüklear dansite yüksektir, nüklear dansite yüksek olunca protein konsantrasyonu da yüksektir ve maksimal koagulasyona uğrayarak ışığın epitelden geçmesini engeller. Subepitel damar yapısı görülemez ve epitel beyaz renkte görülür. Protein konsantrasyonu ne kadar yüksekse aseto-beyaz epitel o derece belirgindir.

Schiller (Lugol) testi asetik-asit testinden sonra yapılır. Bu testin esası normal matür skuamöz epiteldeki glikojenin, lugol boyasını tutmasına dayanmaktadır. Anormal epitel lugolü daha az veya hiç tutmamaktadır, keza kolumnar epitel de glikojen içermediği için lugolü tutmaz ve boyanmaz. Glikojen içeren normal matür skuamöz epitel, Schiller solüsyonu uygulandığında koyu kahve veya siyah renge boyanırken anormal epitel ve kolumnar epitel boyanmaz.

Schiller testi bize lezyonun ağırlık derecesi hakkında bir bilgi vermez, ancak orada anormal bir epitelin var olduğunu gösterir. Deneyimli kolposkopistler bu testi rutin olarak uygulamamaktadırlar, ancak yeni başlayanların mutlaka uygulaması gereken bir testtir. Asetik-asit testinde gözden kaçan ufak bir lezyonu Schiller testi ile yakalamak mümkündür. Schiller testinin yanlış pozitif sonuçlar verdiğini unutmamak gerekir. Örneğin immatür metaplazide ve konjenital transformasyon zonunda boya tutulmaz. Bazen bu lezyonlar geniş alanları kapsasa da tedavileri gerekmez (Resim:2 ve Resim:3).

Schiller testinde koyu kahve veya siyah renge boyanan iyod pozitif sahalarla, boyanmayan iyod negatif sahalar (kolumnar epitel, immatür metaplazi, konjenital transformasyon sahası, inflamatuvar lezyonlar ve erozyonlar) normal reaksiyonları oluştururlar. Şüpheli reaksiyonlar ise iyod negatif (atipik epitel), iyod-sarı (atipik epitel, akantoz) sahalar ve keskin sınırlardır.

Salin (fizyolojik serum) tekniği asetik-asit ve Schiller testinden önce yapılmalıdır. Servikal müküs dikkatlice temizlendikten sonra serviks fizyolojik serum ile ıslatılır. Bu yöntemle subepitel damar yapısını daha iyi değerlendirmek mümkündür. Yeşil filtre kullanarak büyük büyültme ile damar yapıları ayrıntılı olarak incelenir. Histolojik yapı hakkında asetik-asit testine göre daha doğru tahmin yapmak mümkündür, ancak yorumlanması oldukça güçtür, deneyim ister.


Normal Serviksin Kolposkopik Görüntüsü

Kolposkopi histoloji üzerine kurulmuştur. Kolposkopik muayene sırasında görülen görüntüler serviks epitelinde ve stromada meydana gelen histopatolojik değişikliklerdir. Bu nedenle kolposkopi yapan bir kişinin gördüklerini doğru bir şekilde yorumlayabilmesi için servikal histopatolojiyi çok iyi bilmesi gerekmektedir.

Orijinal skuamöz (çok katlı yassı epitel) epiteli tanımak çok kolaydır. Düzgün, pembe renkli bir görüntüsü vardır. Fizyolojik serum uygulandıktan sonra firkete şeklindeki kapillerleri görmek daha kolay olur. Asetik asit uygulamasından sonra pembe renk değişmez, ancak subepitel kapillerlerin görülmesi daha güçtür. Burada dört tip kapiller yapı bulunmaktadır:

1.Firkete tipi kapillerler. Bunlar terminal damarlar olup, bir çıkan ve bir inen daldan oluşurlar. Çok incedirler ve minik halkacıklar oluştururlar. Epitel yüzeyi kalın değilse, kolposkopik olarak bu halkacıkların tepeleri sık, düzenli noktacıklar halinde görülebilir.

2.Ağ tipi kapillerler. Bazen normal skuamöz epitelin terminal damarları, çok ince kapillerlerin oluşturdukları sık ve oldukça düzensiz ağlar şeklinde karşımıza çıkabilirler.

3.Çift kapillerler. Firkete tipi kapillerlerden bazen iki veya daha fazlası halkacığın tepesinde küçük doruk noktaları veya taçlar oluştururlar.

4.Dallanan damarlar. Bunlar daha büyük terminal damarlar olup dallanmalar gösterirler. Dalların çapları adım adım incelir ve sonunda ince bir ağ oluşturur. Bu damarlar transformasyon sahasında görülür. Retansiyon kistlerinin ve gudde ağızlarının çevresinde lokalizasyon gösterirler.

Kolumnar epitel, villöz veya üzüm tanesi şeklindeki görüntüsü ile kolaylıkla

tanınır. Kolumnar epitel tek katlı olduğundan, kapiller içerisindeki kan ona tipik kırmızı renkteki görüntüsünü verir. Asetik asit uygulamasından sonra villuslar beyaz renk alırlar ve daha rahat tanınırlar.

Transformasyon sahası skuamöz metaplazi sonucu oluşan sahadır. Orijinal skuamöz-kolumnar sınır ile yeni skuamöz-kolumnar sınır arasında yer alır. Matür metaplastik epiteli orijinal skuamöz epitelden ayırt etmek pek mümkün değildir, ancak açık gudde ağızları, tipik dallanma gösteren damarlar ve retansiyon kistlerinin varlığı ile karakterizedir. İmmatür metaplazi çoğunlukla atipik epitel ile karıştırılır. İmmatür metaplazide epitel aseto-beyazdır, sitolojisi de normal değildir .


KAYNAKLAR:


  1. Burghardt E: Colposcopy-Cervical Pathology Textbook and Atlas. 2nd ed. Georg Thieme Verlag 1991.

  2. Johnson J: Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN): Terminology and Definitions in Handbook of Colposcopy Ed. by Luesley DM, Shafi MI, Jordan JA 2nd ed. Arnold (3)27-32 2002.

  3. Shafi MI, Jordan JA: The Colposcope and Techniques of Colposcopy in Handbook of Colposcopy Ed. by Luesley DM, Shafi MI, Jordan JA 2nd ed. Arnold (4)33-39, 2002.

  4. Murphy J: Normal Colposcopic Appearances in Handbook of Colposcopy Ed. by Luesley DM, Shafi MI, Jordan JA 2nd ed. Arnold (5)42-47, 2002.

  5. Duncan ID: Indications for Referral for Colposcopy in Handbook of Colposcopy Ed. by Luesley DM, Shafi MI, Jordan JA 2nd ed. Arnold (6)48-52, 2002.

  6. Anderson MC, Jordan JA, Morse AR, Sharp F, Stafl A: Integrated Colposcopy 2nd ed. Chapman&Hall Medical (4)50-51, 1996.

  7. Anderson MC, Jordan JA, Morse AR, Sharp F, Stafl A: Integrated Colposcopy 2nd ed. Chapman&Hall Medical (6)59-74, 1996.

  8. Anderson MC, Jordan JA, Morse AR, Sharp F, Stafl A: Integrated Colposcopy 2nd ed. Chapman&Hall Medical (7)75-86, 1996.

  9. Seidl S: Praxis der Kolposkopie Hans Marseille Verlag 1998.




KOLPOSKOPİ ENDİKASYONLARI

Servikal Sitoloji

Servikal Lezyon

  • ASC-US

  • Condyloma accuminata

  • Tekrarlayan ASC-US

  • Polip

  • ASC-US + Yüksek riskli HPV tipleri




  • LSIL




  • HSIL




  • AGC




Vaginal Lezyon

Vulvar Lezyon

  • Kondilom

  • Kondilom

  • Ülser

  • Ülser




  • Melanom kuşkusu

  • Leep, Kriyoterapi, Konizasyon sonrası İZLEME,

  • Partnerinde genital siğil veya kondilom

  • Seksüel suistimal


Tablo 1: Kolposkopi endikasyonları



KOLPOSKOPİK TERMİNOLOJİ

A. Normal Kolposkopik Bulgular

  1. Orijinal Çok Katlı Yassı Epitel

  2. Kolumnar Epitel

  3. Normal Transformasyon Sahası

B. Anormal Kolposkopik Bulgular

Transformasyon Sahası İçinde

  1. Aseto-beyaz epitel (minör – major)

Yassı

Mikropapiller

  1. Punktasyon (minör – major)

  2. Mozaik (minör – major)

  3. Lökoplazi (minör – major)

  4. İyod Negatif

  5. Atipik Damarlanma

Transformasyon Sahasının Dışında

  1. Aseto-beyaz epitel (minör – major)

Yassı

Mikropapiller

  1. Punktasyon (minör – major)

  2. Mozaik (minör – major)

  3. Lökoplazi (minör – major)

  4. İyod Negatif

  5. Atipik Damarlanma

C. Kolposkopik İnvaziv Kanser Şüphesi

D. Yetersiz Kolposkopik Muayene

  • Skuamo-kolumnar Sınırın görülememesi

  • Ağır inflamasyon veya atrofi

  • Serviksin görülememesi

E. Çeşitli Bulgular

İnflamasyon, Ülser, Ekzofitik Kondilom, Atrofi, Aseto-beyaz olmayan mikropapiller yüzey


Tablo 2: Kolposkopik terminoloji (Roma 1990)


Resim 3: Asetik asit uygulamasından sonra aseto-beyaz, punktuasyon ve mozaik görüntüsü (İmmatür metaplazi)




  1. Tüm pozitif sitolojilerde

  2. Yetersiz kolposkopik muayenelerde

  3. Pozitif sitoloji – negatif kolposkopi olgularda

  4. Konizasyondan sonra



Tablo 3: Endoservikal örnek alma endikasyonları (doku/sitoloji)

2

1



3


Resim 1: Normal serviksin asetik-asit uygulamasından sonraki görünümü.

(1) Kolumnar epitel, (2) Skuamöz epitel, (3) Skuamö-kolumnar sınır.




Resim 2: Asetik asit uygulamasından sonra aseto-beyaz, punktuasyon ve mozaik görüntüsü (İmmatür metaplazi)

Resim 3: Lugol uygulamasından sonra epitelin kısmen boyandığı görülmektedir. (İmmatür metaplazi)








Add document to your blog or website

Similar:

Dr. Sinan Berkman* iconDönemin padişahı Sultan II Selim, Mimar Sinan'a şanına yakışır bir camii inşa etmesini buyurmuş. Sinan hemen kolları sıvamış Selimiye camisini yapmaya başlamış

Dr. Sinan Berkman* iconNihat Berker, President, Sabancı University Mehmet Ali Berkman, CEO, AKKÖK Group Fatih Birol, Chief Economist, Director of the Office of the Chief Economist, International Energy Agency, Paris

Dr. Sinan Berkman* iconN. Sinan Derman

Dr. Sinan Berkman* iconAv. S. Sinan KOCAOĞLU, (LL. M.)

Dr. Sinan Berkman* iconMimar Sinan'in Sifresi

Dr. Sinan Berkman* iconMimar Sinan’ın Hayatı

Dr. Sinan Berkman* iconBÜYÜK USTA SİNAN

Dr. Sinan Berkman* iconSinan globalleşmiş bir mimardı

Dr. Sinan Berkman* iconYrd. Doç. Dr. Sinan Evcan

Dr. Sinan Berkman* iconCURRICULUM VITAE Sinan Sonmez

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page