Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun




Indir 37.27 Kb.
TitleYumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun
Date conversion20.12.2012
Size37.27 Kb.
TypeBelgeleme
Sourcehttp://www.patoloji.gen.tr/Yumusak_Doku_Tm_Kurs_Notlar.rtf

Yumuşak Doku Tümörleri - Genel Bilgiler

Prof. Dr. Bülent Celasun




Giriş


"Yumuşak doku"; çizgili kaslar, yağ dokusu, epitelyal organlar dışında kalan bağ dokuları ve bu yörelerin damarlarını kapsar. Periferal sinirler de, bu kapsam içinde ele alınırlar. Kıvamları yumuşak olmasına rağmen, epitelyal organlar, bunların bileşenleri, lenfoid doku ve glia yumuşak doku sayılmaz.

Çoğumuzun başucu kitabı olan Robbins'te, yumuşak doku tümörlerine 1450 sayfanın 6'sı ayrılmış. Başka bir deyişle, kitabın %1'inden azı. Bu yaklaşımın haklı gerekçeleri var: - Yumuşak doku tümörleri çok sık olsalar da, kötücül olanları nadir görülüyor.

- Çoğu yumuşak doku tümörü hiçbir zaman mikroskop altında incelenmiyor.

- Kötücül yumuşak doku tümörlerinin çok çeşidi olsa da tedavileri birbirine benziyor.



Oysa, yetişmiş ve yetişmekte olan patologların gündemlerinde yumuşak dokunun tümörleri ve tümör benzeri lezyonları büyük yer tutuyor. Bunun da haklı gerekçeleri var:

- Reaktif lezyonlar ile neoplastik olanların ayrımı güç.

- Yalnızca morfolojik özellikler ayırıcı tanı için yeterli olmayabiliyor.

- Özgül tedavi protokolleri, prognozu önemli derecede değiştirebiliyor.


Yumuşak Doku Tümörlerinin, ele gelir bir grup olarak, organ tümörleri dışında ayrı olarak ele alınmaları, görece yakın zamanlarda gerçekleşmiştir. Kıdemli patolog konumundaki büyüklerimizin elinde, 1957 veya 1967 yılında basılmış ince bir AFIP fasikülü dışında bu konuya özgü kaynak bulunmuyordu. Bu gün alanın en geniş kapsamlı, en çok başvurulan kitabı olan "Enzinger" 1983 yılında çıktığında, hem yumuşak doku tümörleri konusunda ne büyük bir boşluk olduğunu kanıtlamış, hem o boşluğu büyük ölçüde doldurmuş, hem de bu konuya ilgi duyanların artmasına neden olmuştu. Enzinger, 5-7 yıl aralıklarla çıkmayı sürdürdü; 2006 veya 2007'de 5inci basımının çıkacağını tahmin edebiliriz. Şu anda kullandığımız 4üncü basım yaklaşık 1600 sayfalık, hem fiziksel olarak hem kapsam yönünden ağır bir kitap. Buna rağmen, görece fazla olgu ile karşılaşan birimlerde, Enzinger'de ayrıntılı olarak ele alınmamış veya sözü edilmemiş lezyonlar ile karşılaşılıyor olması şaşırtıcı değil. Okuduğunuz bu notta en çok yararlanılan kaynak da Enzinger’dir.

Bunlara bakarak karamsar olmak gerekmiyor. Patolojinin tüm diğer dallarında olduğu gibi, her türlü olguyla karşılaşan bir genel patolog, aslında işin en heyecanlı kısmını yapıyordur; bir olguyu herkesten önce görmek... Yeterli genel bilgi, disiplinli bir örnekleme ve eldeki olanakların bilinçli kullanımı ile, en nadir olgularda bile doğru tanıya ulaşmak veya en azından iyi bir ayırıcı tanı listesi oluşturmak mümkündür.

Yumuşak doku tümörleri, hastanın birtakım yakınmaları ile hekimin önüne gelebileceği gibi, başka hastalıkların araştırılması sırasında da saptanabilir. Her iki durumda da, iyicil lezyonlar çoğunlukta olacaktır. Hastaların kendi saptadıkları lezyonlar çoğunlukla yüzeysel yerleşimli ve küçüktür. Örnek olarak, genç (ve yaşı gereği vücuduna, nasıl göründüğüne çok dikkat eden) bir hasta, ön kolda eline gelen yüzeysel bir sertlikten yakınabilir. Böyle karşılaşılan bir lezyonun ayırıcı tanısında iyicil ve reaktif süreçler ön plandadır. Başka organlar ile ilgili hastalıkların araştırılması sırasında başvurulan görüntüleme yöntemleri, vücudun kolayca ulaşılamayan kısımlarındaki anormal bir şişliği ortaya koyabilir. Böyle asemptomatik lezyonların da önemli bir kısmı yavaş büyüyen -çoğunlukla iyicil- tümörler olacaktır.

İyicil tümörlerin çoğunlukta olması ne kadar rahatlatıcı olsa da, yumuşak dokuların ölümcül tümörleri de vardır ve bunlar nadiren yüzeysel yerleşimli ve görece küçük olabilirler. Tersine, bir tümörün semptomatik, derin yerleşimli ve büyük olması kötücül olduğunu garanti etmez.

Gelişmiş radyolojik yöntemlerin tanıya katkısı da yöntemden çok değerlendirmeyi yapanın deneyimi boyutunda değişir. Tümör belirteçlerinin veya biyokimyasal ölçütlerin tanıya katkısı da yok gibidir. İşte bu nedenlerle, histopatolojik inceleme ve ona yardımcı immunohistokimyasal yöntemler tanı için vazgeçilmez ve yeri doldurulamaz niteliktedir. Bu da, patoloğun sorumluluğunu ağırlaştırır. Tipik bir bronş kanseri olgusunda klinikçi, tümörün varlığını saptamış, malign olduğundan neredeyse kesin olarak emin ve histolojik tip konusunda bile tutarlı öngörüde bulunabilecek durumdadır. Dolayısıyla -kural olarak gerekmese- patolojik tanı olmadan bile hareket edebilir. Böyle bir olguda, olmaz ama, patoloğun bronş biyopsisine "lipom" tanısı koyduğunu düşünelim. Klinikçi, elindeki verilerden ve deneyiminden aldığından güçle bu tanıya karşı çıkacak ve değerlendirmenin yeniden, belki başka patologların katılımıyla yapılmasını isteyecektir. Patolog, çoğu yumuşak doku tümörü için böyle bir tutarlılık denetiminden yoksundur. Elinde, özel kliniği ve radyolojisi olmayan, çoğu kez "lipom?" notuyla çıkarılmış bir "şişlik" vardır. Daha da kötüsü, belki bu şişlikten bir örnek... Bildiği tek şey bu şişliğin lipom olmadığıdır!

Sıklık, Yerleşim ve Yaş Dağılımı


Patolojik inceleme materyalinde, iyicil neoplaziler kötücül olanlardan kabaca 100 kat fazladır. Gerçekte bu göreceli sıklığın daha da yüksek değerde olduğu tahmin edilebilir; çünkü çoğu "şişlik" mikroskobik olarak incelenmez. Kötücül tümörler, tüm kanser ve sarkomlar içinde yaklaşık %1'lik bir oran oluşturur. Ölüm nedeni olan kötücül tümörler arasındaki oran ise bunun iki katı kadardır. Ülkemizde her yıl yaklaşık 200 yumuşak doku sarkomu görüldüğü tahmin edilebilir. (İnsidans, her yıl her 1 milyon kişide 30 sarkoma olarak tahmin edilmiştir).

Vücudun hemen her yerinde görülebilen yumuşak doku tümörlerinin önemli bir kısmı büyük ekstremite kasları arasında veya retroperitoneal bölgede saptanır. Bu bölgeler, hem tanı hem tedavi yönünden farklı yaklaşımları gerekli kılar. Göğüs duvarı, mediyastinum ve baş-boyun bölgesinde görülen yumuşak doku tümörleri, morfolojileri farklı olmasa da, komşu yapıların özellikleri nedeniyle, ayırıcı tanı farklılıklarına ve daha önemlisi başta cerrahi yaklaşım olmak üzere tedavi farklılıklarına neden olurlar. Sarkomların yaklaşık %45'i alt ekstremitelerde, %15'i üst ekstremitelerde görülür. Retroperitoneal olanlar %15, baş-boyun yerleşimli olanlar %10 kadardır. Karın ve göğüs duvarında da sarkomlar görülür. Parankimal organların sarkomları nadirdir.

Lezyonların yaş dağılımı pratikte çok işe yaramasa da; kimi tümörlerin gençlerde ve çocuklarda, kimilerinin ileri yaşlarda görüldüğünü bilmek gerekir. Örnek olarak, çocukluk çağında liposarkoma o kadar nadirdir ki; böyle bir patolojik tanı ile karşılaşanların aklına öncelikle tanının yanlış olabileceği gelir!

En sık görülen kötücül yumuşak doku tümörünün malign fibröz histiyositoma olduğunu bildirenler çoğunluktadır. Ancak, liposarkomayı öne çıkaranlar da bulunmaktadır.


Morfolojik Yaklaşım


Patoloğun katkısı, makroskopik inceleme ile başlar. Yeterli süre tespit edilmiş, doğru kısımlarından yeterli sayıda örnek alınarak mikroskopik incelemeye hazırlanmış bir örneğin morfolojik değerlendirilmesi de daha doğru olacaktır. En büyük çapın her santimetresi için 1 blok hazırlanması biçimindeki anımsanması kolay yaklaşım, özellikle büyük tümörler için yetersiz örnek alınmasına neden olur. Doğrusu, mümkünse örneğin tümünün incelemeye alınması, çok büyük örneklerde ise, örneğin tümü dilimlendikten sonra, koşulların elverdiği en yüksek sayıda blok hazırlanmasıdır. Büyük bir tümörde tanı koydurucu özellikler yalnızca birkaç odakta sergilenebilir. Derecelendirmede ve dolayısıyla evrelendirmede rolü olan nekroz değerlendirmesi için de örneklemenin sağlıklı olması gerekir. Makroskopik incelemede, (varsa) kesit yüzündeki heterojenliğin mikroskopik örneklere de yansıtılması amaçlanmalıdır. Nekrotik, kalsifiye, miksoid görünümlü kısımlardan örnekleme yapılmalıdır. Cerrahi sınırların değerlendirilmesi için, özel işaretleme yapılması gerekir. Bunun için kırtasiye malzemeleri (gerçek çini mürekkebi, “daksil” v.b.) kullanılabileceği gibi, bu amaçla üretilmiş doku takibinden etkilenmeyen renkli boyalar da kullanılabilir.

Mikroskopik incelemede, lezyonu en iyi yansıttığı düşünülen kısımlara odaklanılarak inceleme yapılır. En zor karar, reaktif / iyicil /kötücül ayrımının yapılmasıdır. Bu ayrım, hastanın yaşı, lezyonun büyüklüğü, yerleşimi ve radyolojik bulguları birlikte değerlendirilerek yapılır. Tanı için çok önemli olan “farklılaşma bulguları” da bu dönemde değerlendirilir. Lezyonu oluşturan hücrelerin morfolojik ve immunohistokimyasal olarak hangi normal hücre/dokuya yakın olduklarını saptamak tanısal sürecin en önemli aşamasıdır. Bu aşamalarda yapılacak hataların “derecelendirme”ye yansıması kaçınılmazdır. Örneğin, mitotik etkinliğin önemli olabilmesi için, lezyonun leiomiyosarkoma olduğuna karar verilmiş olması gerekir; bir infantil fibrosarkomada ise yüksek mitotik etkinlik kötü davranış göstergesi değildir. Aynı şekilde, sitolojik atipinin derecesi de her zaman aynı derecede önemli olmaz.

İmmunohistokimyasal inceleme, her zaman morfolojik değerlendirme ile oluşturan bir ayırıcı tanı listesini daraltmak, mümkünse bir seçim yapmak için kullanılır. Sağlıklı bir hipotez oluşturmadan, eldeki tüm belirteçleri kullanarak yapılacak bir “farklılaşma avcılığı” yanıltıcı sonuçlara götürebilir. Tüm immunohistokimyasal incelemelerin uygun iç ve dış kontroller eşliğinde yapılması ve sonuçların morfoloji eşliğinde “yorumlanması” gerekir. Bir “rabdomiyosarkoma” veya “anjiyosarkoma” boyası yoktur; belirlenen antijen ekspresyonlarının hangi neoplazi ile uyumlu olduğuna eldeki tüm veriler birlikte değerlendirilerek karar verilir. İmmunohistokimyasal incelemelerin bir lezyonun iyicil / kötücül veya reaktif olduğunu belirlemede kullanılması daha da zor ve yanıltıcı olabilecek bir yaklaşımdır.

Moleküler yöntemlerin katkısı zamanla artabilecek olsa da, güncel olarak bu tür yöntemlerden rutin olarak yararlanma olanağı yoktur. Sonuç olarak, yumuşak doku tümörlerine yaklaşımda rutin histopatolojik inceleme ve patern tanıma (www.patoloji.gen.tr/patern.htm) hala en büyük katkıyı sağlamaktadır. Bu da, böyle lezyonlarda diğer patologlara danışmanın önemini artırmaktadır.

Sınıflandırma


Yumuşak doku tümörleri, benzetildikleri / morfolojik olarak taklit ettikleri normal yapılar esas alınarak sınıflanırlar. Sonraki aşama, lezyonların "iyicil / (varsa) ara grup / kötücül" olarak ayrımıdır. Tedaviyi yönlendirmede, tümörün sınıflandırmadaki yeri (tanısı) kadar, histolojik derecesi de önemlidir. Tedaviyi belirleyici olan evrelemede, çoğu tümör için histolojik tip değil, derece dikkate alınır. Ancak, tip ve derece ilişkilidir; kimi tümörler tanım gereği yüksek dereceli iken, kimileri her zaman derecelendirilmelidir.

Derecelendirme


Patologların yumuşak doku tümörleri konusundaki en zorlu görevi tümörün adını doğru koymak gibi gelir. Bu, büyük ölçüde doğrudur. Ancak; tedavi planlaması, histopatolojik tip kadar -bazen ondan da çok- derecelendirme ile ilişkilidir. Derecelendirmenin kolay yanı, patologların zaten bildikleri ve kolayca tanıdıkları ölçütlerin (hücresellik düzeyi, pleomorfizm derecesi, mitotik etkinlik, nekroz, çevre ilişkisi) kullanılmasıdır. Zor yanı ise, her biri anlamlı, önemli ve bir ölçüde diğerleri ile ilişkili olan bu ölçütleri sıraya dizip ortaya bir "derece" koymaktır. Derecelendirme 2, 3 veya 4 grup oluşturacak biçimde yapılabilirse de; günümüzde tümör cerrahisi ile uğraşanların çoğu 2 dereceli sistemi yeğlemektedir. Üç dereceli sistem ise, patologlara daha çekici gelebilmektedir.

Derecelendirmenin iyi yapılabilmesinin ön koşulu, aslında tanıyı doğru koyabilmenin ön koşulu ile örtüşür: Yeterli örnekleme yapmak. Hücreselliğin değerlendirilmesi, pleomorfizm derecesinin ve nekroz miktarının kestirilmesi, mitoz sayımı her zaman bu özelliklerin en ön planda olduğu kısımlar dikkate alınarak -yanlı biçimde- yapılır. Ancak, bu özelliklerin çok küçük bir kısımda (20-30 bloktan hazırlanan kesitlerin yalnızca 1-2'sinde) izlenmesi durumunda, bunun da belirtilmesi yerinde olur.

Her durumda kusursuz biçimde uygulanabilen bir derecelendirme sistemi yoktur. Bu nedenle, patoloğun kendini rahat hissettiği herhangi bir sistemi kullanması uygundur. Çok sayıda kötücül tümör için, histopatolojik tanının konması ve tiplendirmenin yapılması, derecelendirmenin de otomatik olarak yapılması anlamını taşır. Örnek olarak, iyi diferansiye liposarkoma düşük, pleomorfik liposarkoma yüksek derecelidir. Berrak hücreli sarkoma ve epiteloid sarkoma, histopatolojik özellikleri nasıl olursa olsun yüksek dereceli olarak kabul edilirler.


Evrelendirme


İki sistemden biri kullanılmaktadır: AJCC (American Joint Committee on Cancer) ve MTS (Musculoskeletal Tumor Society ) evrelendirmeleri. Ülkemizde, sistemi geliştiren cerrahın adıyla "Enneking" sistemi olarak da adlandırılan ikinci sistem yaygındır. Özellikle ekstremite sarkomaları için kullanışlı olan bu sistemde tümörün boyutları değil bir anatomik kompartmana sınırlı olup olmadığı önemlidir. Tüm sarkomlar "düşük" veya "yüksek" dereceli olarak iki gruba ayrılırlar; patologların alışkın olduğu "orta derecede diferansiye" benzeri bir grup bulunmaz. AJCC evrelendirmesinde, tümörün çapı evrelendirmeyi etkileyen değişkenlerden biridir; derecelendirme 4 üzerinden yapılır. Enneking (MTS) sisteminde ise, çap doğrudan değerlendirmeye alınmaz; evrelendirme 3 üzerinden yapılır.

Her durumda, evrelendirme için patolojik inceleme gereklidir. Evrelendirmeyi etkileyecek tüm bulgulara patoloji raporunda yer verilmelidir.

Örnek Türleri


İnce iğne aspirasyonu (İİA): Yumuşak doku şişliklerinin tanısında İİA ile alınan örneklerin değerlendirilmesi konusunda deneyimli patologlar bulunmaktadır. Ancak, yumuşak doku tümörlerinin çeşitliliği ve tedavi seçeneklerinin sınırlılığı dikkate alındığında, bu yöntemin tanıda sistematik olarak kullanımını önermek mümkün değildir. Öte yandan, bir şişliğin "yumuşak doku tümörü" olduğu baştan bilinemeyeceği için (lenf düğümü, deri eki lezyonu vd.), patologların iğne aspirasyonu örnekleri ile karşılaşmaları kaçınılmazdır. İğne aspirasyonlarında deneyimsiz bir patoloğun yapabileceği, gördüklerini doğru biçimde aktarmak ve lezyonun bir yumuşak doku lezyonu olarak ele alınmasını sağlamakla sınırlıdır. Bir ayırıcı tanı olasılıkları listesi sunmak bile tehlikeli olabilir. Deneyimli olanlar, çoğu yumuşak doku tümörünün bu yöntemle doğru biçimde tanınıp derecelendirilebileceğini söylemektedir.

İnsizyonel biyopsi / iğne ("core") biyopsisi: İnsizyonel biyopsi uygulaması, tercihan lezyonun kötücül çıkması durumunda tedaviyi üstlenecek ekip tarafından yapılmalıdır. Böyle örneklerle karşılaşan genel patologlar, morfolojik olan ve olmayan (yaş, yerleşim, lezyonun büyüklüğü gibi) tüm bulguları değerlendirdikten sonra sözlerin sakınarak kullanıldığı bir rapor hazırlayabilirler. Örnek, çoğu kez iyi bir ayırıcı tanı listesi oluşturmak için yeterlidir. Bu liste, kötücül lezyonları da içeriyorsa, tanısal yaklaşımın sonraki aşamalarının daha deneyimli bir ekip tarafından yapılması hastanın çıkarına olur. İğne biyopsileri dee, deneyimli ellerde güçlü bir tanı aracına dönüşebilir. Bir veya daha çok iğne biyopsisi ile, yeterli ve lezyonu doğru biçimde yansıtan materyal elde edilebilir. Günümüzde çoğu yumuşak doku tümörünün tanısı bu yöntemlerle gerçekleştirilmektedir.

Eksizyonel biyopsi / rezeksiyon: Küçük, yüzeysel yumuşak doku şişlikleri çoğu kez tümüyle çıkarılmış olarak gönderilir. Çoğu durumda bu yaklaşım hem tanı konmasını sağlar hem de yeterli tedavi yapılmış olur. Söz konusu lezyonların önemli bir kısmı lipom, dermatofibrom veya schwannoma olarak adlandırılacaktır. Genel patologların, sıradışı özellikleri nedeniyle tanı zorluğu yaşayabilecekleri lezyonlar eksizyonel biyopsiler arasında bulunabilir. Rezeksiyonlar ise, genellikle kesin tanı konduktan -en azından lezyonun iyicil veya kötücül olduğuna emin olduktan sonra- yapıldığı için, patolojik değerlendirmenin odağı bir ölçüde değişir. Bu materyallerde, cerrahi sınırların değerlendirilmesi çok önemlidir. İdeal koşullarda, tümörün bulunduğu kompartmanın tam olarak çıkarılması, nüks olasılığını en aza indirir. Patolog, ameliyatı gerçekleştiren ekiple ilişkisinde şu terimleri seçici ve bilinçli olarak kullanmalıdır:

- İntrakapsüler eksizyon: Eksizyon, tümör içinden yapılmıştır; cerrahi sınırlarda tümör bulunmaktadır. Nüks kesindir.

- Marjinal eksizyon: Eksizyon, tümörü saran yalancı kapsül boyunca yapılmıştır. Lipom sanılarak eksize edilen tümörlerin çoğunda durum budur.

- Geniş eksizyon: Ekstremite koruyucu cerrahi amacıyla yapılan en blok rezeksiyonlarda, yalnızca tümör ve tümör kapsülü değil, çevredeki reaktif bölge de çıkarılmıştır. Ancak, -genellikle proksimal ve/veya distal cerrahi sınırda- tümörün olduğu kompartmanın içinde kesi yapılmıştır.

- Radikal eksizyon: Tümörün bulunduğu kompartman tümüyle çıkarılmıştır. Femur alt ucuna yakın bir sarkomanın tedavisinde kalça dezartikülasyonu böyle bir işlemdir.

Yumuşak doku tümörlerinin değerlendirilmesinde intraoperatif konsültasyon gerekli ve yararlı olabilir. Deneyimli merkezlerde, bu yöntemle cerrahi sınırlar değerlendirilebilir. Diğer ortamlarda ise, en azından alınan örneğin tanısal materyal içerip içermediğini operasyon sırasında söylemek mümkün olur. Bu da, örneğin tanı koydurucu nitelikte olmayışı nedeniyle hastanın yeniden travmatize edilmesini önler.

Add document to your blog or website

Similar:

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun icon1. YUMUŞAK DOKU YARALANMALAR

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconMikroskopiye giriş. Işık mikroskobunda organ ve doku (epitel doku, kas doku, bağ ve destek doku ve siner doku) preparatlarının incelenmesi

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconYumuşak doku yaralanmaları (Burkulma ve incinmeler)

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun icon7,5 Ass. Prof. Dr. İlker ERCAN Ast. Prof. Dr. Bülent EDİZ

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconProf. Dr. Bülent TOPCUOĞLU

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconPROF. DR. BÜLENT ÖZER

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconDoku Harabiyetinin Nedenleri Prof. Dr. Nihal KUNDAKÇI

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun icon06B3334002 Prof. Dr. Bülent ULUDAÐ

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconBu dersin genel amacı; Doğrudan Pazarlama konusunda genel bilgiler vermek, bu konular hakkında ön bilgiler oluşturmak

Yumuşak Doku Tümörleri Genel Bilgiler Prof. Dr. Bülent Celasun iconBu dersin genel amacı; Reklam ve tanıtım konusunda genel bilgiler vermek, bu konular hakkında ön bilgiler oluşturmak

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page