HASTA ONAM FORMU




Indir 33.46 Kb.
TitleHASTA ONAM FORMU
Date conversion01.07.2013
Size33.46 Kb.
TypeFormu
Sourcehttp://www.kbbmerkezi.com/formlar/gtmseptorinoplasti.doc

SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA ONAM FORMU GTM KBB / 2007

GAZİKENT TIP MERKEZİ

K.B.B. HASTALIKLARI SERVİSİ


SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI

HASTA ONAM FORMU

Kimlik No

 

Soyad

 

Ad

 

Telefon

 

Cinsiyet

E

K

A.AMELİYAT VE DURUMLAR


Aşağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı: (hastanın kendi kelimeleri )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aşağıdaki ameliyat / ameliyatlar uygulanacaktır (ilgili ameliyata / ameliyatlara ait kutuyu “x” ile işaretleyiniz):

  • Septorinoplasti (Burnu içeriden ikiye ayıran, yapısında kıkırdak ve yer yer kemik dokular içeren orta duvardaki eğriliğin “deviasyon” ve birlikte burnun dış kısmının şeklinin değiştirilmesi)

(NOT: Bu ameliyat kapalı ve açık olmak üzere iki farklıl teknikle yapılabilmektedir. Hangi teknikle yapılacağı operasyon öncesinde hastaya bildirilmesine rağmen, bazen ameliyat esnasındaki bazı faktörler cerrahın ameliyatı açık tekniğe çevirmesini gerektirebilmektedir)

Aşağıdaki anestezi şekli önerilmiştir (ilgili anestezi şekline ait kutuyu “x” ile işaretleyiniz):

  • Genel (Narkoz)

  • Lokal (Bölgesel uyuşturma)


B. ANESTEZİ

Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezi doktorunuz ile görüşünüz.

Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.


C. UYGULANACAK İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ

Aşağıdakiler genel anestezi (narkoz) verilerek ameliyat edilen tüm hastalarda nadir de olsa ortaya çıkabilecek olası risklerdir.

  1. Artmış akciğer enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler / çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.

  2. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacak damarlarında pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.

  3. Kalpte zorlanmaya bağlı ritim bozukluğu, kalp krizi, epilepsi (sara nöbeti), felç.

  4. İşlemden kaynaklanabilen ölüm.

  5. Obez (şişman) olan, bağışıklığı bozan sistemik hastalığı (şeker hastalığı. vb.) olan, sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma bozukluğu.

Aşağıdakiler lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) ile ameliyat edilen tüm hastalarda nadir de olsa ortaya çıkabilecek olası risklerdir.

  1. Lokal anestezide kullanılan ilaçlara bağlı çeşitli alerjik reaksiyonlar, tansiyon düşüklüğü, bulantı, bayılma ve bilinç kaybı, epilepsi (sara), kalpte zorlanmaya bağlı ritim bozukluğu, kalp krizi, solunum güçlüğü ve akciğer problemleri.

  2. İşlemden kaynaklanabilen ölüm.

  3. Obez (şişman) olan, bağışıklığı bozan sistemik hastalığı (şeker hastalığı. vb.) olan, sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma bozukluğu.


D. AMELİYATIN RİSKLERİ

Aşağıdakiler uygulanacak cerrahi yöntemden kaynaklanan nadir de olsa ortaya çıkabilecek olası riskler ve komplikasyonlardır:

  1. Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasındaki birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle tamponlama yapılarak ameliyat tamamlanmadan sonlandırılabilir. Ameliyat sonrasında oluşan kanamaları durdurmak için lokal anestezi ile burna tamponlama yapılması veya kanamanın sonlandırılması için başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (kan nakli) gerekebilir.

  1. Hematom gelişimi: Burnu ikiye ayıran orta duvarının (septum) içerisinde, yan duvarlarda veya cilt altında, dışarı boşalamamış, kapalı kalmış kan göllenmeleri (hematom) olabilir. Bunlar geç ortaya çıkan kanamalara yol açabilir, kemiklerin anormal kaynamasına, kötü yara iyileşmesine, orta duvarda delik oluşumuna sebep olabilir. Boşaltılması için ek cerrahi tedavi ve müdahalelere baş vurulması gerekebilir.

  2. Göz küresinde ve kapaklarında kan birikimi, morluk: Ameliyat esnasında veya sonrasındaki birkaç hafta içinde olabilir. Soğuk kompres ve pomad / jel uygulaması ile tedavi edilir.

  3. Enfeksiyon: Genellikle antibiyotiklerle tedavi edilebilir.

  4. Tampona ait problemler: Kesilen, soyulan doku yüzeylerinin birbirine yapışması ve bu yüzeylerdeki kanamanın önlenmesi maksadıyla çoğunlukla ameliyat sonunda burun içerisine tampon uygulaması yapılmakta ve en az 48 saat (2 gün) yerlerinde tutulmaktadırlar. Tamponlara bağlı baş ağrısı, baş dönmesi, gözde yaşarmalar, burun çevresinde ve gözlerde şişlik olabilir. Tamponların birer yabancı cisim olmaları sebebiyle alerjik reaksiyonlara (hapşırma vb.) yol açabilir ve enfeksiyona meyil yaratabilirler. Bütün bunlar ilaçlarla tedavi edilebilir. Nadiren tamponların erken alınmasını, hastaneye yatırılarak tedaviyi gerektiren ciddi problemlerin ve enfeksiyonların olması söz konusu olabilir.

  5. Yaraların ve kemik kırıklarının anormal iyileşmesi ve zamanla ortaya çıkan şekil bozukluğu: Dokuların iyileşme özelliğine bağlı olarak ameliyat sonrası meydana gelebilecek anormal yara iyileşmesi (yumuşak dokularda nedbe, kemiklerde kallus gelişimi) sonucu burun cildinde, kemiklerde istenmeyen şekil bozuklukları, eğrilikler, cildin kesi yerlerinde yara izleri meydana gelebilir.

  6. Burun içindeki yapışıklıklar veya nedbe dokusu oluşumları ileride başka bir ameliyat gerektirebilir.

  7. Dudağın üst kısmında ve/veya üst ön dişlerde his kaybı: İlerleyen haftalarla birlikte normale döner.

  8. Burun içindeki ortadaki ince duvarda (septum) delik oluşabilir. Bu genellikle büyük sorun yaratmaz. Bazen ıslık sesi, kabuklanma, kanama yapabilir. İleri ameliyat gerekebilir.

  9. Süreklilik gösteren veya tekrarlayan problemler (Tatminkar olmayan kozmetik görünüş veya burnun yeni görünüşündeki tatmin eksikliği): Burun dış şeklinin değiştirilmesi esnasında yaşa, ırka, cinsiyete uygunluk, yüzün geometrisi ile uyumluluk gibi faktörlerin yanı sıra hastanın beklentileri de göz önünde tutulmaktadır. Ameliyat esnasında karşılaşılan kemik ve kıkırdak dokularının yapılarına ait faktörler de burnun dış görünüşünde planlanan şekil değişikliğini anlık olarak etkileyebilmektedir. Tüm bu faktörler hastanın beklentilerinin yeterince karşılanamadığı durumlar doğurabilmektedir.

  10. Estetik kaygıların abartılı derecede ön planda olduğu kişilik yapısına sahip hastalarda, burnun yeni şeklinin hastanın beklentilerini karşılamaması durumunda bazen psikiyatri konsültasyonu gerekebilmektedir.


E. AMELİYAT EDİLMEDİĞİ TAKDİRDE HASTALIĞIN SEYRİ VE RİSKLERİ

Burun Tıkanıklığına Bağlı:

  1. Horlama, ağız kokusu, genizde ve boğazda rahatsızlık hissi, yutma güçlüğü şikayetleri olabilir.

  2. Baş ağrısı: Burun tıkanıklığının kendisine bağlı baş ağrısı olabildiği gibi, migreni ve gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda burun tıkanıklığı ağrı krizlerinin daha sık ortaya çıkmasına sebep olabilir.

  3. Sinüzit, orta kulak iltihabı gibi hastalıklara yakalanma sıklığının artması ve bu hastalıklara bağlı riskler görülebilir.

  4. Burnun dış görünüşüne ait şekil bozukluğunun yaratabileceği sosyal yaşamı, okul ve iş başarısını etkileyen güven eksikliği ve ruh durumu bozukluğu. Psikiyatrik değerlendirme gerektirebilmektedir.


F. ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.

Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında uygulanabilecek tedaviler, hastalığın seyri ve bu esnada gelişebilecek riskleri de açıkladı.


G. HASTA İZNİ

  • Şunları kabul ediyorum:

  • Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini, bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.

  • Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın olası seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

  • Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.

  • Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum.

  • Kan nakli ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü / ameliyatı anladım.

  • Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil, hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.

  • Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.

  • Ameliyat esnasında verilebilecek bir kararla gerekirse ameliyatın “açık” teknikle yapılabileceğini, bu durumda burun orta direği cildimde karşıdan bakıldığında görülebilen, pansuman gerektiren dikişlerin ve yaraların olabileceğini anladım.

Yukarıdaki ifadelere dayanarak, İŞLEMLERİN / AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.


Hasta Adı Soyadı

(Karar Veren Ebeveyn, Vekil, Akraba) ……………………………………………….


İmza ………………………………………………..

Tarih ………………………………………………..


H. DOKTOR BELGESİ

Aşağıdakileri açıkladım:

  • Hastanın durumunu,

  • Tedavi ihtiyacını,

  • İşlemin risklerini,

  • Tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını,

  • Hastaya özgü problemler ve önemli riskleri,

Hastaya / ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,

  • Yukarıdaki konularla ilgili soru sorma,

  • Diğer kaygılar ile ilgili soru sorma,

ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.

Düşünceme göre hasta / ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.


Doktor Adı Soyadı …………………………………………………


İmza …………………………………………………

Tarih …………………………………………………



BU FORM İKİ SAYFADAN İBARETTİR

Add document to your blog or website

Similar:

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconHASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconAydınlatılmış Hasta OnaM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconAYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

HASTA ONAM FORMU iconAydınlatılmış Hasta OnAM FORMU

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page