Toraks Cerrahisinde Anestezi




Indir 462.58 Kb.
TitleToraks Cerrahisinde Anestezi
Page7/10
Date conversion26.02.2013
Size462.58 Kb.
TypeBelgeleme
Sourcehttp://lokman.cu.edu.tr/anestezi/tayfunguler/Notes/Toraks anestezisi.doc
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Lokal Anestezi

Hasta, öncelikle sekresyon kurutan bir ilaçla premedike edilmelidir. Sık olarak kullanılan lokal anestezikler lidokain ve tetrakaindir. Tüm olgularda total anestezik dozu hesap edilmeli ve toksisite potansiyeli akılda tutulmalıdır. Bir nebülizör, orofarinks ve dil tabanına sprey şeklinde kullanılabileceği gibi %2 lidokain içeren visköz solüsyonlar ile hastanın gargara yapması istenebilir. Daha sonra dil sışarı çekilerek bir Krause forsepsi kullanarak superior laringeal sinirin internal dalının bloğu için her bir piriform çukura lokal anestezik sürülür. Trakeal anestezi ise lokal anesteziğin transtrakeal injeksiyonu ya da bir laringoskop kullanılarak ve görerek kord vokallere sprey uygulaması, ya da bir bronkofiberoskopun aspirasyon kanalı yoluyla ile sağlanır. Alternatif olarak eksternal yaklaşımla superior laringeal sinir bloğu uygulanabilir ya da öğürme refleksini baskılamak için bir glossofaringeal blok uygulanabilir. Bu bloklar havayolu reflekslerini baskılayacağından hastanın muayeneden sonra birkaç saat süreyle ağızdan bir şey alması önlenmelidir. Eğer bronkoskpi nazal yoldan uygulanacak ise nazal mukoza %4 kokain veya visköz lidokain ile topikal olarak uyuşturulmalıdır. Lokal anestezi, bronkoskopist için uyanık, koopere ve spontan soluyan bir hasta ile çalışma avantajı sağlar. Hastanın konforunu arttırmak için sedatifler kullanılabilir. Lokal anestezinin dezavantajları ise kanamaya karşı hastanın toleransının az olması, bazı olgularda kooperasyon güçlüğüdür.

Genel Anestezi

Bronkoskopi için genel anestezi sık olarak topikal laringeal anestezi ile birlikte uygulanarak genel anestezi gereksinimi azaltılır. N2O/O2 , tiyopental gibi bir hipnotiğin artan dozları, bir opioid ve bir nöromusküler blokerden oluşan dengeli anestezi teknikleri kullanılabilir. Potent inhalasyon anestezikleri de oldukça başarılı olur. N2O ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı operasyon odası havasını kirletebilir, hastanın orofarinksine konulan bir aspirasyon kateteri ile bu sorun azaltılabilir. Kontrendikasyon olmadığı sürece akciğerler kontrollü bir şekilde ventile edilir. Malignite kuşkusu ya da miyastenik sendrom olasılığı olan hastalarda nondepolarizan kas gevşeticilere duyarlılık dikkate alınmalıdır. Nöromuküler monitörizasyon ile kas gevşetici dozu titre edilmelidir.

Rijit Bronkoskopi

Modern rijit bronkoskopların ucu körleştirilmiştir. Eşitli büyüklik ve çapta bronkoskop mevcuttur. Tümünde anestezi devresine bağlantı sağlayacak bir yan kol bulunur. Rijit brokoskop ile muayene sırasında ventilasyon ve oksijenasyonun sürdürülmesi için pek çok teknik tanımlanmıştır.

Apneik Oksijenasyon. Preoksijenasyon ve genel anestezi indüksiyonundan sonra kas gevşekliği sağlanır ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyonun sonlandırılması ile birlikte PaCO2 yükselmeye başlar. İlk dakikada bu yükselme 6 mmHg kadardır. İzleyen dakikalarda 3 mmHg/dk’lık artış olur. Karinanın yukarısına yerleştirilen bir kateter aracılığı ile oksijen insüflasyonu (10-15 lt/dk) uygulanır. Eğer hasta iyice denitrojenize edilirse bu teknik 30 dk.dan daha uzun bir süre yeterli oksijenasyon sağlar.91

Bununla birlikte apneik dönem, 5 dk.dan daha uzun olmamalıdır, aksi taktirde respiratuar asidoz ve kardiyak aritmiler gözlenebilir.

Apne ve Aralıklı Ventilasyon. Oksijen ve anestezik gazlar, anestezi donanımı yoluyla bronkoskopa verilebilir. Bir göz koruyucu mercek takılı olduğunda bronkoskopisti rahatsız etmeksizin ventilasyon uygulamak mümkün olabilir. Aralıklı ventilasyon anestezi balonunu sıkarak sağlanabilir. Bu teknikte bronkoskopun havayoluna iyice oturmuş olması, kompliansın sürekli monitörize edilmesi, barotravma riskinin azaltılması ve tidal volümün tahmin edilmesi gerekir. Bu tekniğin dezavantajları ise bronkoskopun etrafından hava kaçağı olması ile hipoventilasyon ve hiperkarbi gelişmesidir. Orofarinksin spanç ile tıkanması, hava kaçağını azaltabilir.

Sanders enjeksiyon sistemi. Sanders, Venturi prensibini bronkoskopa bağladığı bir jet ventilasyon sistemi ile uygulamıştır.92 Yüksek basınçlı (50 psi) bir oksijen kaynağından gelen oksijen, basınç azaltan kontrol edilebilir bir valf kullanarak, bronkoskopun aksına paralel uzanan 2.5-3.5 cm.lik, 18-16G bir iğnenin içine verilir. Oksijen akımını kontrol eden mekanizma ile bronkoskopa giren jet oksijen akımı, beraberinde havayı da çekerek bronkoskopun ucuna hava-oksijen karışımını ulaştırır ve yeterli bir ventilasyon ve oksijenasyon sağlayabilir. İntralüminal trakeal basınç miktarı, basınç azaltan valfe, iğnenin çapına ve uzunluğuna, iç çapına ve bronoskopun şekline bağlıdır. İğne çapının artması, jet akımını arttırır. Bronkoskopun distal ucu açık olduğu sürece sistem basınç limitli bir sistem olur. Basınç, bronkoskopun enine kesit alanı ile ilişkili olduğundan bronkoskop içine sokulan bir aspirasyon kateteri ya da biyopsi forsepsi lümeni daraltıp intratrakeal basıncı arttırabilir. Bronkoskop ile havayolu arasında mesafe kaldığından bronkoskop etrafından oluşan hava kaçağı barotravma riskini önler. Eğer bronkoskop havayoluna sıkı sıkıya oturuyorsa itici gaz basıncı azaltılmalıdır.

Sanders sisteminin avantajları, sürekli ventilasyon uygulanabilirliği (göz merceği gerekmemektedir), bronkoskopi süresinin kısalması, ancak etkinliğinin artmasıdır. Dezavantajı ise oksijenin jet akım nedeniyle hava ile karışmasının değişken FiO2 oranlarına neden olması, kompliansı kötü olan akciğerlerde ventilasyon güçlüğü ve ventilasyonun yeterliliğinin değerlendirilememesidir. Aralıklı ventilasyon ile karşılaştırıldığı bir çalışmada PaO2 değerleri Sanders tekniğinde daha düşük bulunmuştur.93

Sanders tekniği, daha yüksek FiO2, N2O ve potent inhalasyon anesteziklerinin de kullanıldığı bir şekle modifiye edilmiştir. 16G oksijen jeti, daha uzun ve yan kolu olan bir jet ile değiştirilerek %100 oksijen ile ventilasyon mümkün kılınmış, 50 psi basınçlı gaz sistemi kullanarak bronkoskopun distal ucunda daha yüksek basınçlar elde edilmiştir. Sanders injektör sistemi, anestezi cihazına bağlanarak anestezik gazların da bronkoskopa ulaşması mümkün olmaktadır.

Mekanik Ventilatör. Akciğerlerin ventilasyonu, bir mekanik ventilatörün anestezi cihazına ve bu şekilde bronkoskopun yan koluna bağlanması ile de sağlanabilir.

Yüksek Frekanslı Pozitif Basınçlı Ventilasyon. HFPPV, trakeobronşiyal stenozu olan hastalarda Sanders injektör sistemi ile kıyaslanmıştır. 150 solunum/dk’lık HFPPV ile elde edilen kan gazı değerleri, Sanders injektörü ile elde edilenler kadardır. 500 frekansa çıkıldığında ise oksijenasyon bozulmakta ve CO2 etkili bir şekilde atılamamaktadır.95

Diğer teknikler. Cuirass ventilasyonu, eksternal göğüs kompresyonu ve bronkoskop boyunca bir ventilasyon kateteri ya da endotrakeal tüp yerleştirilmesi de bronkoskopi sırasında ventilasyon sağlamak için kullanılmıştır.

Fiberoptik Bronkoskopi

Yeni jenerasyon bronkoskoplar, gelişmiş optik yapıları, küçük çapları ile bir devrim yaratmışlardır. Beşinci division bronşlara kadar girebilecek incelikte bronkoskoplar artık mevcuttur. Fleksibiltesi nedeniyle havayollarının preoperatif değerlendirilmesinde, zor trakeal intübasyonlarda, endotrakeal tüpün pozisyonlandırılması ve değişiminde, bronşiyal temizlikte, çift lümenli tüplerin pozisyonlarının kontrolünde, bronşiyal bloker yerleştirilmesinde, trakea ve larinksin muayenesinde kullanılabilmektedir. Topikal anestezi altında nazal fiberoptik bronkoskopi de uyanık hastaların çoğu tarafından iyi tolere edilmektedir. Oral sekresyonların alınması için ağızda bir aspirasyon kateterinin tutulması yararlı olur. Bronkoskopun oral yerleşimi de hem uyanı hem de sedatize hastalarda mümkündür, özel dizayn edilmiş bir airway ile kullanımı fiberoskopun ısırılmasını önler.

Fiberoptik Bronkoskopi Sırasında Fizyolojik Değişiklikler. Tüm hastalarda fiberoptik bronkoskopun yerleştirilmesi hipoksemi ile birliktedir. Ortalama azalma 20 mmHg kadardır ve işlemden sonra 1-4 saat kadar sürebilir. 24 saat içinde ise kan gazları normale döner. Bu nedenle oda havası soluyan hastalarda başlangıçta PaO2 < 70 mmHg ise bronkoskopi oksijen desteği ile yapılmalıdır. Bu destek, bir nazal kanül, fiberoskopun geçmesine izin veren bir yüz maskesi ya da T parçası olan bir endotrakeal tüp ile sağlanabilir.

Bronkoskopi sırasında ve sonrasında hastalar havayolu obstrüksiyonu yakınmaları yaşayabilir. Bronkoskopi sırasında FRC artar (%17-30), PaO2, vital kapasite, FEV1 ve zorlu inspiratuar akım azalır.96 Tümü 24 saat içinde düzelir. Bu değişikliklerin havayolu iritatif reflekslerinin doğrudan mekanik aktivasyonuna ve olasılıkla mukozal ödeme bağlı olduğu düşünülmektedir. İşlemden önce intramusküler ya da aerosol şeklinde uygulanan atropin ile önlenebilir. İsoproterenol de akciğer fonksiyonları üzerinde benzer yararlı etkilere sahiptir ancak kardiyak aritmi riski taşır. Tüm fiberoptik bronkoskopi uygulamaları için atropin premedikasyonu önerilmeltedir. KOAH’larında sekresyonların viskozitesini arttıran etkisi kanıtlanmamıştır. Standart erişkin fiberoptik bronkoskopunun dış çapı 5.7 mm., aspirasyon kanalı ise 2 mm.dir. fiberoskopa 1 atm. Negatif basınç uygulandığında 14 lt/dk hızla hava çıkarılır. Eğer fiberoskop havayolunda ise bu FiO2, PAO2 ve FRC’de azalmaya ve sonuçta PaO2’de düşmeye yol açar. Bu nedenle aspirasyon süresi çok kısa tutulmalıdır. Erişkin fiberoskopu, 7 mm ve daha büyük endotrakeal tüplerin içinden geçebilir. Fiberoskop, endotrakeal tüpün içinde geçirildiğinde tüpün iç çapını daraltacağından mümkün olduğunca geniş lümenli bir endotrakeal tüp kullanımının gerekliliği açıktır.

Bronkoskopun yerleştirilmesi aynı zamanda önemli miktarda PEEP oluşturacağı için ventile edilen hastada barotravma riski yaratır. Zaten PEEP kullanılıyorsa fiberoskop yerleştirilmeden önce kapatılmalıdır. Endoskopiden sonra mediastinal amfizem veya pnöomotoraks varlığını dışlamak için bir göğüs grafisinin çekilmesi uygun olur. 8 mm.den daha küçük bir tüple intübe edilmiş olgularda pediatrik fiberoskop kullanımı önerilmektedir.

Erişkin fiberoptik bronkoskopunun aspirasyon kanalı, akciğerlerin ventile ve oksijenize edilmesi için kullanılmıştır. Bu kanala bir jet ventilasyon sisteminin bağlanması ile jinekolojik girişimlerde hastaların ventile edilmesi başarılmıştır.97 Bu olgularda 50 psi’lik bir itici basınçlı oksijen ve 18-20 /dk solunum hızı kullanılmıştır. Bu teknikle akciğer ve göğüs duvarı kompliansı normal olan hastalarda yeterli ventilasyon sağlanmıştır. Bu teknikle ventilasyon sadece, fiberoskopun ucu trakeada iken uygulanmalı, fiberoskop daha periferdeyken barotravma riski nedeniyle ventilasyon yapılmamalıdır.

Neodmiyum-itriyum-alüminyum garnet (Nd-YAG) laserleri, genel anestezi altında obstrüksiyon oluşturan ve endobronşiyal lezyonların rezeksiyonunda kullanılmaktadır. Laser, bronşiyal ağaca fiberoptik bronkoskopun aspirasyon kanalı içinden ilerletilen bir fiberoptik dal ile verilebilir. Lazer rezeksiyonu sırasında endotrakeal alevlenme riskini azaltmak için FiO2 minimum düzeyde tutulmalı ve oksijen satürasyonu ile (pulse oksimetre) titre edilmelidir. Bir rijit bronkoskop kullanarak bronşiyal tümörlerin laserle tedavisi de mümkündür. Rijit bronkoskopi ile HFPPV kullanımı, trakeal tümörlerin lazerle rezeksiyonunda tatminkar operasyon koşulları sağlamakta ve havayolu hareketsizliği gibi bir avantaj oluşturmaktadır.

Bronkoskopi Komplikasyonları

Rigit bronkoskopi komplikasyonları; dişlere mekanik travma, hemoraji, bronkospazm, pamuk parçası kaybı, bronşiyal veya trakeal perforasyon, subglottil ödem ve barotravmadır. Fiberoptik bronksokop ile komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Ancak lokal anesteziklerin aşırı dozu, yerleştirirken oluşan travmalar, lokal travma, hemoraji, trakeal stenozu olan hastalarda üst havayolu obstrüksiyonu, hipoksemi ve bronkospazm da görülebilir. Pek çok olguda genel anestezi altında uygulanan bronkoskopiden sonra endotrakeal intübasyon uygulanması iyi bir seçenektir. Bu yaklaşım, yukarıda sayılan sorunların çoğunun özellikle havayolu iritabilitesindeki artışın önlenmesi ya da tedavisinde gereklidir. İntübasyon trakea ve bronşların aspirasyonunu da kolaylaştırır ve hastanın genel anesteziden daha iyi çıkmasına yardımcı olur.

MEDİASTİNAL KİTLELER İÇİN TANISAL GİRİŞİMLER

Anterior mediastinal kitlesi olan hastalar, anestezist için özel sorun oluşturur. Bu kitleler, superior vena kava obstrüksiyonu oluşturabilir, majör havayolları ve kalbe bası yapabilir ve bu sorunlar anestezi indüksliyonundan önce fark edilemeyebilir. Çok sayıda anesteziyle ilişkili havayoluna mediastinal kitle basısı olgusu bildirilmiştir. Bir olguda karinanın 2-3 cm yukarısından başlayan, her iki ana bronşa kadar uzanan ve trakeayı tamamen oklüde eden bir kitle içinden bronkoskop sokulmuştur.98 bu bildiride aynı olguda ikinci uygulamada anesteziden çıkışta sol ana bronşa ekstrensek kompresyon oluşmuştur. Üçüncü bir olguda ayakta ve supin pozisyonlarda akım-volüm çalışmaları yapılmış, supin pozisyonda FEV1 ve pik ekspiratuar akımda azalma saptanmıştır. Bu bulgular anestezinin başlaması ile potansiyel bir obstrüksiyon lehinedir. Akım-volüm çalışmaları fonksiyonun düzeldiğini gösterdikten sonra mediastene radyasyon tedavisi uygulanmış daha sonra lokal anestezi altında planlanan cerrahi girişim yapılmıştır. Daha yakın tarihli, mediastinal kitlesi olan 105 olguluk bir çalışmada intraopeartif kardiyorespiratuar komplikasyon oranı %38 ve postoperatif respiratuar komplikasyon oranı ise %11 olarak bildirilmiştir.99 Anestezi sırasında havayolu kollapsı bildirilmemiştir. Bu serilerde preoperatif kardiyorespiratuar belirti ve semptomları olan, PFT’lerinde obstrüktif ya da restriktif fonksiyon bozukluğu olan, CT taramada %50’den daha fazla trakeal kompresyonu saptanan olgularda komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu vurgulanmıştır. Bir başka seride mediastinal kitlesi olan, spirometri bulguları dakötü olan 4 hastanın sorun yaşamadan genel anestezi aldığı bildirilmiştir. Eğer ciddi havayolu kompresyonu varsa anestezi indüksiyonundan önce kardiyopulmoner baypas başlatabilmek için femoral damarlar kanüle edilebilir.

Kitle radyasyon tedavisine duyarlı olabilir ve genel anestezi indüksiyonunun riskini azaltabilir. Bununla birlikte preoperatif radyasyon tedavisi dokunun histolojik görünümünü etkileyip doğru tanıyı önleyebilir. Hasta çocuk ise lokal anestezi altında doku materyali alınmasını önleyebilir. 18 yaş ve altındaki mediastinal kitlesi olan 44 hastalık bir seride radyasyon veya kemoterapiden önce genel anestezi uyglamasında fatal olgu bildirilmemiştir. Yedi hastada havayolu sorunu oluşmuştur. Bu çalışmada radyasyon tedavisinden önce de genel anestezinin güvenle uygulanabileceği ve doğru tanı koyma şansını arttıraileceğini ileri sürmektedir. Bu yorum diğer çalışmacıların katıldığı bir yorum değildir. bu çalışmacılar %16-20 gibi yüksek bir yaşam tehdit eden komplikasyon oranının genel anestezinin güvenli olmadığını düşünmektedirler. Çocuklardan oluşan bir seride ise CT taramada trakeanın enine kesit alanı ve pik ekspiratuar akım hızları beklenen değelerin en az %50’si kadar olduğunda genel anestezinin güvenli olacağını ileri sürmektedir.103

Anterior mediastinal kitleye bağlı bir havayolu obstrüksiyonu, akciğer ve göğüs duvarındaki mekanik değişikliklere katkıda bulunur. Böyle bir hastanın yaşam tehdit eden total havayolu obstrüksiyonu yaşamaması için preoperatif hazırlığı Şekil 29-22’de gösterilmiştir.

Biyopsinin lokal anestezi altında yapılamadığı durumlarda kas gevşetici kullanımının havayolu kompresyonuna yol açabileceği hatırlanmalıdır. Bu hastalarda fiberoptik bronkoskopi ile uyanık intübasyon, ardından genel anestezi ve spontan solunumun korunması önerilmektedir.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi, bronşiyal karsinomların yayımlılarının değerlendirilmesi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Akciğerlerin lenfatik drenajı önce subkarinal ve paratrakeal alanlara, sonra trakeanın yanlarına, supraklaviküler alanlara ve torasik kanala olur. Bu nodüllerin muayenesi, torakotomi hastalarının seçimi ve doku tanısı için avantaj oluşturur. Sol akciğer tümörleri daha çok subaortik nodlara yayıldığı ve bu nodlara 2.-3. interkostal aralıktan (Chamberlain girişimi) ile kolayca ulaşılabildiği için daha çok sağ akciğer tümörlerinde yararlı olan bir yöntemdir. Timusa transservikal yaklaşım da mediastinoskopinin bir adaptasyonudur.

Mediastinoskopi için anestezi uygulaması, bu işlemin anatomisi ve potensiyel komplikasyonlarının bilinmesini gerektirir. Servikal mediastinoskopi için hasta ters Trandelenburg (baş yukarı) pozisyonuna getirilir, suprasternal oyuğun hemen üstünden yapılan bir transvers insizyondan mediastinoskop yerleştirilir. Daha sonra trakeanın ön yüzü boyunca ilerletilir, innominat damarlar ve aortik arkusun arkasından geçirilir (Şekil 29-23). Aortik arkusun etrafından dönen sol reküren sinirin hasar görmesi olasıdır. Skar dokusu yüzünden daha önce uygulanmış bir mediastinoskopi yineleyen muayene için kontrendikasyon oluşturur. Rölatif kontrendikasyonlar arasında superior vena kava obstrüksiyonu, trakeal deviasyon ve torasik aorta anevrizması bulunur.

Bu hastaların preoperatif değerlendirilmesi, havayolu obstrüksiyon veya distorsiyonunu da araştırmalıdır. CT taramanın bu gözle yapılması oldukça yararlı olur. Serebral dolaşım bozukluğu, ime öyküsü veya Eaton-Lambert sendromu (oat cell karsinomdan kaynaklanan) belirtileri dışlanmalıdır. Hemoraji bir potansiyel risk olduğu ve yaşam tehdit edici boyutlara ulaşabileceği için girişim sırasında kan el altında buundurulmalıdır.

Pek çok cerrah ve anestezist, kontrollü bir cerrahi ortam oluşturmak için endotrakeal intübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon ile genel anesteziyi tercih etmektedir. Bu teknikte öksürme, venöz distansiyona ve mediastinoskopun bu damarlara zarar vermesine yol açabileceğinden kas gevşekliği ile mutlaka önlenmelidir.

Mediastinoskopinin morbidite sıklığı, %1.5-3.0; mortalite sıklığı ise %0,09 olarak bildirilmektedir.

En sık görülen komplikasyon, bazı tümörlerin vasküler yapısı ve majör damarların komşuluğu nedeniyle hemorajidir (%0,73). Kanama, sadece tamponad ile sınırlı kalabilir ve hemostazı sağlamak için torakotomi veya medyan sternotomi gerekebilir. Bir biyopsi alınmadan önce iğne aspirasyonu önerilmektedir. Eğer ciddi kanama oluşursa arteryel hipotansiyon, damardaki yırtığın büyüklüğünü azaltmada yararlı olabilir. Eğer kanama venöz ise, üst kol venleirnden verilecek mayii, mediastene girebileceğinden bacak venlerinden geniş lümenli bir kateter yerleştirilmesi gerekir. Bir venöz laserasyon, özellikle spontan soluyan hastalarda hava embolisi ile sonuçlanabilir. Bu risk varsa bir prekordiyal Doppler probu yararlı olabilir.

Pnömotoraks en sık görülen ikinci komplikasyondur (%0.66). Genellikle sağ taraftadır ve olduğu an tanınır ve tedavisi uygulanır. Asemptomatik pnömotoraks ise göğüs tüpü dekompresyonu ile tedavi edilmelidir.

Reküren sinir hasarı olguların %0.34’ünde oluşur ve %50’sinde kalıcı olur. Hasar kaynağı mediastinoskopun kendisi veya tümördür. Her iki sinir hasar görmedikçe (üst havayolu obstrüksiyonu oluşabilir) bu komplikasyon sorun oluşturmaz. Trakea ve aortanın manüplasyonu ile anatomik refleksler tetiklenebilir. Vagal kaynaklı refleksler, atropin ile bloke edilebilir. Mediastinoskopun innominat artere basısına bağlı olarak sağ radyal nabızdan pulse oksimetre ile izlenen bir olguda trasesin birden kaybolduğu, ancak EKG’de normal trasenin sürdüğü, mediastinoskopun çıkarılması ile pulse trasesinin geri geldiği bildirilen bir olgu bulunmaktadır.







ŞEKİL 29-22. Ön mediastinal kitlesi olan bir hastanın preoperatif değerlendirilmesi +, pozitif bulguları gösterir; -, negatif çalışmaları gösterir. (Neuman GC, Weingarten AE, Abramowitz RM et al: Anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 60:144, 1984.)



Mediastinoskopi sırasında sol kol ile karşılaştırıldığında sağ kolda kan basıncının daha az olduğu bildirilmektedir. Bu durum özellikle serebral dolaşım bozukluğu veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda ya da karotid arter oklüzyonu olanlarda mediastinoskopi sonrasında geçici sol hemiparezye yol açabileceğinden önemlidir. Bu nedenle kan basıncının sol koldan izlenmesi, ağ radyal nabzın da sürekli izlenmesi önerilmektedir. Sağ radyal nabız amplitüdünde bir azalma tespit edildiğinde mediastinoksop yeniden pozisyonlandırılmalıdır (özellikle serebrovasküler hastalık öyküsü olanlarda).

Bildirilen diğer komplikasyonlar arasında akut trakeal kollaps, tansiyon pnömomediastinum, mediastinit, hemotoraks ve şilotoraks yer almaktadır.







ŞEKİL 29-23. Mediastinoskopi sırasında anatomik ilişkiler. Mediastinoskopun aortik arkus ve sağ innominat arterin arkasından, trakeanın önünden geçtiğine dikkat ediniz. (Carlens E: Mediastinoscopy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 36:343, 1959.)



Torakoskopi

Torakoskopi (medikal torakoskopi), torasik kavite ve plevral boşluk içine bir endoskop yerleştirilmesidir. Plevral hastalıklar, efüzonlar ve infeksiyöz hastalıkların (özellikle immünosupresif hastalar ve AIDS hastalarında) tanısı, evrelendirme, kimyasal plörodözis ve akciğer biyopsisine kullanılmaktadır. Genellikle lokal anestezi altında klinikte pulmonolog hekim tarafından uygulanır. Spontan pnömotoraks veya büllöz amfizemin CO2 lazer tedavisinde, malin tümörlerin Nd-YAG lazer ile vaporizasyonunda da kullanılmaktadır. Lateral göğüs duvarına ufak bir insizyon yapılır ve aletin yerleştirilmesi ile sıvı ve biyopsi örneklei alınır. En sık kullanılan yöntem, genellikle 6. interkostalaralığın iki alt ve iki üstündeki interkostal sinirlerin bloğu ya da lokal anestezik infiltrasyonudur. İnterkostal blok aynı zamanda parietal plevrayı da anestetize eder. Pnömotoraks, interkostal bloğun potansiyel bir komplikasyonudur, anak işlemi kendisi de zaten pnöomotoraks oluşturduğundan sorun teşkil etmez. Kollabe akciğer cerraha çalışma alanı sağlar ve işlemin sonunda bir göğüs tüpü yerleştirilir. Stellate ganglion bloğu da, akciğer hilumunun manüplasyonu sırasında oluşabilecek öksürük refleksini baskılamada yardımcı olur. Plevral kaviteye inspeksiyon sırasında hava girdiğinde, parsiyel bir pnöomotoraks oluşarak cerrahi vizüalizasyon sağlar. İşlem, lokal ya da rejyonel anestezi altında yapıldığında PaO2, PaCO2 ve kardiyak ritm değişiklikler genellikle minimaldir.

Lokal anestezi ile cilt ve göğüs duvarı torakoskopun etrafına iyi oturacağından spontan pnömotoraks genellikle iyi tolere edilir ve akciğer kollapsını sınırlar. Bununla birlikte nadiren işlem iyi tolere edilemez ve genel anestezi gerekebilir. Lateral pozisyonda çift lümenli tüp yerleştirilmesi de güç olabileceğinden bu olgular geçici bir süre için supin pozisyona getirilmelidir.

Eğer genel anestezi gerekirse tek ya da çift lümenli tüp kullanılabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon cerrahi görüş alanında sorun yaratacağından çift lümenli tüp daha iyi olabilir. Ayrıca plörodezis uygulanacaksa genel anestezi ve çift lümenli tüp kullanımı akciğerin tamamen ekspanse edilmesine olanak sağlar ve reküran pnöomotoraksın önlenmesi için pudra kullanımına eşlik eden ağrıyı da önler.

Video-Asiste Torakoskopik Cerrahi

Video-asiste torakoskopik cerrahi (VATS) göğüs duvarındaki ufak insizyonlardan bir video kamera ve cerrahi enstrümanların kaviteye yerleştirilmesi ile uygulanır.106 genellikle operasyon odasında genel anestezi altında toraks cerrahı tarafından uygulanır. İlk torakoskopi 1910’da Jacobeus tarafından bir sistoskop kullanılarak uygulanmışsa da son zamanlarda cerrahi teknikler, enstrümanlar ve video teknolojisindeki gelişmeler bu teknikle geniş bir yelpaze içinde yer alan çok sayıda işlemin yapılabilir hale gelmesini sağlamıştır. Bunlar arasında; plevral hastalıkların ve efüzyonların değerlendirilmesi, akciğer kanserinin evrelendirilmesi, parenkimal hastalıkların (nodüller, mediastinal tümörler ve perikardiyal) ayırıcı tanısı yer alır. Plevral hastalıklar (plörodezis, dekortikasyon, ampiyem drenajı), akciğer dokusu veya bül rezeksiyonu, perikardiyal pencere veya striping ve özofagus cerrahisi gibi terapötik girişimler ve hatta lobektomiler de bu teknikle yapılabilmektedir.

Anestezi uygulaması

klasik torakotomilerde olduğu gibi hasta lateral deübitüs pozisyonuna alınır, yeterli cerrahi görüş alanı için akciğer kollapsı gerekli olur. Bu, genellikle akciğer separasyonu teknikleirnden birisinin kullanımını gerektirir. VATS, sık olarak tek akciğer ventilasyonu ve genel anestezi koşullarında uygulanmaktadır. Akciğer retraksiyonu mümkün olamayacağından açık torakotomiye nazaran VATS’da tek akciğer ventilasyonu daha çok gerekmektedir. Akciğerin tamamen kollabe olması 30 dk.ya kadar uzayabileceğinden trakeal intübasyondan sonra mümkün olduğunca çabuk akciğer söndürülmelidir. Ayrıca, açık torakotomiye kıyasla VATS’ta operatör toraks boşluğuna daha çabuk girecektir. Havayollarına aspirasyon uygulanması, akciğerlerin daha hızlı sönmesine katkıda bulunabilir. Bazı olgularda plevral kaviteye karbon dioksit insüflasyonu ile vizüalizasyon arttırılır. İnsüflasyon basınçları mümkün olduğu kadar düşük tutulmalı, CO2 giriş hızı da 2 lt/dk’dan daha az olmalıdır. Daha yüksek basınçlar mediastinal şift, hemodinamik sorunlar, havayolu basıncında ve endtidal CO2 düzeyinde artışa neden olabilir. Hemodinamik sorunlar tansiyon pnömotorakstaki tabloya benzerlik gösterir. Göğüs boşluğuna 5 mmHg gibi düşük bir basınçta insüfle edilen CO2 bile anlamlı hemodinamikd değişikliklere yol açabilir.107 Torakotomi için tek akciğer ventilasyonu uygulamasında oluşan hipokseminin tedavisinde CPAP sıklıkla uygulanır ve oldukça efektiftir. Bununla birlikte VATS sırasında CPAP cerrahi sahayı rahatsız eder ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Nonopere taraftaki akciğere PEEP uygulaması daha iyi bir çözüm olabilir. Bununla birlikte torakotomiye kıyasla VATS uygulamasında daha düşük PaO2 düzeyleri tolere edilebilir.

Postoperatif Noktalar

VATS sonrasında postoperatif ağrı açık torakotomiye kıyasla daha azdır. Sadece torakotomi olasılığı varsa preoperatif epidural kateteri takılması gerekli olabilir. VATS sırasında pozitif bir biyopsi sonucu geldiğinde bir lobektomi ya da pnömonektomi için açık torakotomi uygulanabilir. VaATS sonrasında hastanın solunum fonksiyonları daha iyi korunur ve derlenme daha hızlıdır. Bununla birlikte postoperatif aritmiler de göreülebilir.108 kanama, pulmoner ödem ve pnömoni diğer komplikasyonlar arasındadır.

ÖZEL DURUMLAR İÇİN ANESTEZİ

Bronkoplevral fistül (BPF), ampiyem, kistler ve bülü olan hastalar ile trakeal rekonstrüksiyon bu bölümde işlenecektir. Bu olguların çoğu yüksek frekanslı ventilasyon teknikleri ile idare edildiğinden önce bu teknikler tanımlanacaktır.

Yüksek-Frekanslı Ventilasyon

Klasik pozitif basınçlı ventilasyon teknikleri ile VT ve solunum hızı genellikle normal, kendi soluyan bir hastanınki kadar ya da biraz daha yüksektir. Alveollere gaz transferi büyük havayolları aracılığı ile, daha sonra da daha küçük havayolları ve alveollerde konveksiyon ve moleküler difüzyon ile olur. Yüksek frekanslı ventilasyon, daha küçük VT ve daha yükske solunum hızı kullanımı ile klasik ventilasyon yöntemlerindne ayrılır. Gaz transportu daha çok havayollarındaki moleküler difüzyon, yüksek hızlı akım ve koaksiyel gaz akımına bağlıdır.

Üç farklı tipte yüksek frekanslı ventilasyon vardır. HFPPV, ufak tidal volüm ve 60-120 soluk/dk (1-2 Hz) solunum hızı kullanır. Kullanılan Ventilatör (Bronchovent vb) internal kompliansı çok düşüktür, oluışturulan VT genellikle ölü boşluk hacmine eşittir. Yüksek anlık gaz akımları gaz değişimini ve ileten havayollarındaki hareketini kolaylaştırır.

HFPPV, açık ya da kapalı bir sistem ile verilebilir. Açık sisteme örnek, bir transtrakeal kateterin perkütan yerleştirilmesi, veya bir kateterin burun veya ağız yoluyla distale, karinanın yukarısına ilerletilmesidir. Akım, intralüminal, çıkış ise ekstralüminaldir. Bu teknik, bronkoskopi sırasında, trakeal rezeksiyonda ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmıştır. Açık sistemler kullanıldığında gazın geri çıkışı mekanik olarak sağlanamayacağından doğal havayolları ile olur. Bu durum ve aspirasyonun potansiyel bir komplikasyon olması bu tekniğin sorunlarıdır.

Kapalı sistem ise HFPPV’ın bir endotrakeal tüpün kısa bir segmentine yerleştirilen kateter yoluyla uygulanması, tüpün geri kalan kısmının gaz çıkışı için kullanılmasıdır. HFPPV için dört lümenli endotrakeal tüpler geliştirilmiştir (Hi-Lo Jet Tracheal Tube, Mallinckrodt, Inc., Argyle, NY)

Bir lümen HFPPV uygulaması için, diğeri gaz çıkışı, üçüncüsü kaf inflasyonu ve sonuncusu da tüpün distal ucundaki havayolu basıncını ölçmek için kullanılmaktadır. Kapalı bir sistemin kullanılması, açık sistemlerden farklı olarak PEEP uygulamasına da izin verir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV) bir ufak kateter ya da endotrakeal tüp içindeki ek bir lümen aracılığı ile havayollarına yüksek basınçlı (50 psi) bir kaynaktan ufak gaz akımları yollar. 100-400 soluk/dk gibi hızlar kullanır. Taze gaz jeti, yan portu olan rezervuarın injeksiyon kanülünden gaz alınmasını sağlar. Bu sistem kısmen Sanders injektör sistemine benzer ve FiO2 benzer şekilde değişkendir. Jet ve alınan gaz akımları gaz kitlesinin havayolları içinde ilerlemesini sağlar. HFJV, hem açık, hem de kapalı sistemlerle kullanılabilir. Sonuncusunda oksijenasyonu arttırmak için PEEP de kullanılabilir. Ayrıca anestezi cihazından yüksek akımlı taze gaz kullanımı, gaz karışımına inhalasyon anesteziklerinin eklenmesine olanak sağlar.

Yüksek frekanslı osilasyon ventilasyon, gaz akımını 400-2400 soluk/dk hızında osile ettiren bir sistemdir. Toraks cerrahisi girişimlerinde kullanımı tanımlanmamıştır. Bu sistemde VT küçüktür (50-80 ml), gaz değişimi moleküler difüzyon ve koaksiyel hava akımı ile olur.

HFPPV’ın toraks cerrahisindeki potansiyel avantajları düşük tidal volümler ve inspiratuar basınçlar kullanılması ile cerrahi sahanın hareketsiz kalmasıdır. Böylece HFPPV toraks cerrahisinde hem dependan, hem de nondependan akciğerin ventilasyonu için kullanılmış ve yeterli kan gazları elde edilmiştir. Yüksek frekanslarda (> 6 Hz) ise CO2 retansiyonu bir problem olabilir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon, tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO2 düzeyini yükseltmek için kullanılmıştır. Nondependan akciğerin kollabe bırakıldığı olgulara kıyasla PaO2 daha yüksek olmuştur. HFJV’u nondependan akciğere CPAP, dependan akciğere aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hasta grubu ile karşılaştıran bir çalışmada her iki yöntemin de göğüs hem açık, hem de kapalı ikenPaO2’yi düzelttiği gösterilmiştir. Göğüs açıldığında HFJV ile yeterli kardiyak output elde edilirken CPAP uygulaması ile kardiyak output azalmış, ancak PaO2 düzeyleri açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda, daha karmaşık bir ekipman gerektiren HFJV’a kıyasla nondependan akciğere CPAP uygulaması tercih edilebilir bir yöntem olabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon ile daha düşük basınçlar ve tidal volümler oluşması, bronkoplevral fistülde kaçak miktarını azaltacaktır, bu nedenle bu hastalıkta konservatif tedavi yöntemi olarak da kullanılmaktadır. Bu tekniğin bir diğer avantajı da yüksek frekanslı düşük tidal volümlerin ufak tüp ya da kateterler yoluyla verilebilmesidir. Bu uygulama, sleeve rezeksiyon, trakeal rekonstrüksiyon ve trakeal stenoz cerrahisinde kullanışlı olabilir. Üç durumda da cerrahın ufak bir kateterin etrafında kolaylıkla çalışması m,mkün olur.

Bronkoplevral Fistül ve Ampiyem

Bronkoplevral fistül (BPF) bronşiyal ağaç ile plevral kavite arasında anormal bir ilişki olmasıdır. Nadiren göğüs duvarı da bu ilişkiye katıldığında bir kutanöz bronkoplevral fistülden bahsedilir. BPF, sık olarak karsinoma için pulmoner rezeksiyon sonrasında gelişir. Diğer nedenler arasında bronş ya da bül travmatik rüptürü (barotravma ya da PEEP), penetran göğüs yaralanması, bir ampiyem kavitesi veya akciğer kistinin bronşiyal ağaca spontan drenajı yer alır. BPF sıklığı pnömonektomiden sonra, diğer akciğer rezeksiyonlarına göre daha yüksektir. BPF ve ampiyeme eşlik eden sorunlar, pozitif basınçlı ventilasyonun sağlıklı akciğeri kontamine etmesi, hava kaçığı, alveolar ventilasyonun azalarak CO2 retansiyonu oluşturması ve tansiyon pnömotoraks gelişmesidir. Eğer bir ampiyem varsa BPF’ü kapatmak için uygulanacak cerrahiden önce lokal anestezi altında drene edilmelidir. Drenaj, hasta oturur ve etkilenen tarafa eğilmişken yapılmalıdır. Ampiyemler sıklıkla loküledir ve tamamının drenajı mümkündeğildir. Cerrahiden önce, sualtı drenaj sistemi kaviteye bırakılır, cerrahi sonrasında işlemin etkinliğini görmek üzere bir göğüs filmi mutlaka çekilmelidir.

BPF cerrahisinde anestezide dikkat edilecek noktalar, etkilenen tarafın kontaminasyonu ve ventilasyonunun izole edilmesidir. İdeal yaklaşım, hasta uyanık ve spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile trakeanın intübasyonudur. Oksijen uygulanmalı ve hasta sürekli cesaretlendirmelidir. Nöroleptanaljezi, koopere bir hasta sağlamak için başarılı bir yöntemdir, daha sonra havayolu topikal anestezi ile hazırlanır. Trakeaya oturacak en geniş tüp seçimi, tüpün stabilizasyonuna yardımcı olur. Endobronşiyal tüp seçildiğinde bronşiyal lümen BPF’ın aksi tarafında olmalıdır. Tüp trakeaya yerleştirildiğinde ampiyem mevcutsa trakeal lümenden püy gelebilir, bu nedenle bu lümen hemen geniş lümenli bir aspirasyon sondası ile aspire edilmelidir. Sağlıklı ve muhtemelen etkilenmiş akciğer bundan sonra ventile edilebilir. Oksijenasyon ve ventilasyonun yeterliliği pulse oksimetre ve arteryel kan gazı analizleri ile değerlendirilmelidir. Alternatif bir teknik de çift lümenli endotrakeal tüpün genel anestezi altında, hasta spontan soluyorken (tansiyon pnöomotorakstan kaçınmak için) yerleştirilmesidir. Her iki teknikle de öksürük ya da ıkınmanın tansiyon pnöomotoraks oluşturmasından kaçınmak için göğüs tüpünün klempi kaldırılmış olmalıdır. Ampiyemi olmayan olgularda tek lümenli tüp kullanımı, BPF ve hava kaçağı küçükse başarılı olabilir. Ketamin veya tiyopentalin ardından bir kas gevşetici ile hızlı indüksiyon tekniği de tanımlanmış olmakla birlikte kontaminasyon ve tansiyon pnömotoraks riski taşır.

BPF, çeşitli ventilasyon teknikleri ile tedavi edilebilir. Böylece, normal akciğerin bronşu intübe edilip ventile edilirken BPF istirahate ve iyileşmeye bırakılır. Bu yaklaşım tolere edilemeyecek bir şant ile sonuçlanabilir ancak PEEP ile oksijenasyon düzeltilebilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak diferansiyel akciğer ventilasyonu da tanımlanmıştır. Bu teknikte sağlıklı akciğer normal VT ile, etkilenmiş akciğer ise daha ufak VT veya fistülün açılma basıncının bir miktar altında CPAP ile ventile edilir. BPF’ün kritik açılma basıncı, etkilenmiş tarafa sualtı drenaj şişesinde hava kabarcığı oluşturmaya ancak yetecek en düşük CPAP düzeyi ile tespit edilebilir. Geniş bir BPF için HFJV noncerrahi tedavi yöntemi olabilir. Ufak tidal volümlerin kullanımı, fistülden gaz kaçağı miktarını azaltır, iyileşmeyi hızlandırır. Ayrıca, hemodinamik etkileri genellikle minimaldir, ventilasyonda spontan efor yoktur, solunum işyükü azalmıştır ve aşırı sedasyon ve relaksan gereksinimi yoktur.

Akciğer Kistleri ve Büller

Akciğerin içi hava dolu kistleri genellikle bronkojenik, postinfektif, infantil veya amfizematözdür. KOAH’na eşlik edebilir veya izole olabilir. Bir bül, ince duvarlı içi hava ile dolu, alveolar doku hasarı oluşturan bir yapıdır. Duvarlar, bu nednele, viseral plevradan, konektif doku veya komprese akciğer dokusundan oluşur. Genelde akciğerin amfizematöz yıkımının son evresi olarak ortaya çıkar.

Dispne tolere edilemez hale geldiğinde, büller çok genişlediğinde, yineleyen pnömotoraks olgularında veya büller geniş bir akciğer alanına bası yaptığında cerrahi büllektomi gerekebilir. Hastaların çoğu KOAH’dır ve CO2 retansiyonu gçsterirler, respiratuar rezervleri sınırlıdır. Bül veya kistin bronşiyal ağaç ile ilişkide olması durumunda pozitif basınçlı ventilasyon, ekpanse olması veya rüptüre olmasına neden olabilir. Bu da tansiyon pnöomotoraks tablosu gibi olur. Eğer bül çok komplian ise tidal volümün bir kısmı boşa gidecektir (ölü boşluk). Bu durumda nitröz oksit, bül hacmini arttıracağından kullanılmamalıdır. Göğüs açıldığında göğüs duvarının sınırlaması ortadan kalkacağı için tidal volümün daha da büyük bir kısmı bül içine gitmeye başlar. Bu nedenle bül kontrol edilinceye kadar ventilasyonun arttırılması gerekir.

Bu hastaların anestezik yönetimi, özellikle hastalık bilateral olduğunda güçtür. İdeal olan, hasta uyanıkken veya genel anestezi altında spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile intübe edilmesidir. Mümkün olduğunca pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması, yukarıda tanımlanan potansiyel sorunların ortaya çıkmasını önleyebilir. Ancak spontan ventilasyon da oksijenasyon sorunu yaratabilir. Endotrakeal tüp yerleştirildiğinde her bir akciğer ayrı ayrı kontrol edilebilir ve sağlıklı akciğere yeterli ventilasyon uygulanabilir. İndüksiyon ve idame sırasında özellikle bülün bronşiyal ağaçla komünikasyonunun olmadığı veya çok az olduğu olgularda olmak üzere kibar, hızlı, düşük tidal volümlü ve 10 cmH2O’u aşmayan pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Cerrahi uygulanırken büller rezeke edildikçe hava kaçağı kontrolü ve başka bül varlığının araştırılması için opere edilen akciğer tek başına ventile edlmelidir.

Eğer pozitif basınçlı ventilasyon göğüs açılmadan önce uygulanmak zorunda kalırsa, tansiyon pnömotoraks riski unutulmamalı ve tedavi için hazır olunmalıdır. Tanı, solunum seslerinin tek taraflı azalması (büllöz hastalığı olan bu hastalarda güç olabilir), ventilasyon basıncınd artış, progressif trakeal deviasyon, wheezing veya kardiyovasküler değişiklikler ile konur. Tedavi, hızla göğüs tüpü yerleştirilmesinden ibarettir. Göğüs tüpü yerleştirilmesinin ek riski, yeni bir kütanöz BPF yaratılmasıdır ki bu durum ventilasyon sorunu yaratır. Alternatif olarak genel anestezi, cerrah operasyon sahasını hazırlayıp örttükten sonra başlatılabilir. Böylece durumda anestezi indüksiyonu ile sternotomi arasındaki süre minimale indirilmiş olur. Büllerin torakoskopik lazer ablasyonu da tanımlanmıştır.108

Bu sorunlardan kaçınmak için bülü olduğu bilinen bir olguda, koroner arter baypas cerrahisi için, bir diğer hastada da bilateral büllektomi için HFJV kullanılmıştır. Bilateral büllektomi uygulanacaksa genellikle medyan sternotomi uygulanır. Benumof bilateral büllektomi uygulanan bir hastada çift lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu uygulaması tanımlamıştır. En büyük bülün olduğu taraf (akciğer fonksiyonu en az) önce opere edilmelidir. Bu yolla gaz değişimi için daha fazla akciğer alanı yaratılacaktır. Eğer tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişirse nonventile akciğere CPAP uygulaması ile PaO2 arttırılabilir.

Pulmoner rezeksiyon uygulanan hastaların aksine büllektomi olgularında geriye daha büyük miktarda fonksiyonel akciğer dokusu kalır ve respirasyon mekaniği düzelir. Girişimin sonunda çift lümenli endotrakeal tüp, bir tek lümenli endotrakeal tüp ile değiştirilir ve ventilatörden ayrılana dek birkaç gün süreyle ventilatörde tutulur. Bu sürede, pnöomotorakstan veya sütürlerin açılmasından kaçınmak için pozitif havayolu basıncı minimalde tutulmalıdır.

Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisi

Genel popülasyonda amfizematöz değişiklikler sık olmakla birlikte nadiren pnömotoraks ile sonuçlanır. Bu hastaların önemli bir kısmı ise cerrahi müdahele gerektirir. Ciddi amfizematöz hastalarda pek çok cerrahi girişimin yararı olurken bazılarının yararı gösterilememiştir. Yakınlarda lazer ve videoskopik teknoloji, ufak büllerin ablasyonunda kullanılmıştır.105,110,111 akciğer volüm azaltma cerrahisi, dev büllerin çıkarılması ile karıştırılmamalıdır. Dev bül olgularında akciğer fonksiyonu, eksersiz toleransı ve oksijenasyonda beklenen düzelmenin mekanizması, normal ve komprese olmuş ama normal akciğer dokusunun reekspansiyonudur.111

1959’da, Brantigan ve ark.112 difüz amfizemin cerrahi tedavisini tanımladılar. KOAH’ın neden olduğu distandü akciğeri olan hastalarda bronşiyollerin dışa doğru dairesel şekilde çekilmeleri bozulduğundan ekspirasyon sırasında kollabe olamazlar. Tüm akciğer volümünün azaltılması, çeşitli wedge rezeksiyonlar veya plikasyonlar ile, ufak havayollarının elastik çekilmesini düzeltecek ve ekspiratuar havayolu obstrüksiyonunu azaltacaktır. Böylece ciddi dispneli, genişlemil göğsü, düzleşmiş diyafragması olan hastalarda fonksiyon görmeyen ancak nonbüllöz alanın cerrahi eksiyonu dispneyi düzeltebilir. Bu durumda akciğer volümündeki azalma pulmoner mekaniği düzeltebilir.

Brantigan girişimi pek yaygın bir kabul görmemiştir. Otomatik staplerin olmadığ dönemlerde cerrahi, rezeksiyon hattının el ile sütürasyonu ile uygulanır ve yüksek oranda hava kaçağı ve %18-20 gibi bir mortalite oranı ile sonuçlanırdı. Teknik, ciddi amfizemi olan akciğer transplantasyon hastalarındaki deneyimlerinden sonra Cooper ve ark. tarafından, değiştirildi. Kritik konu,amfizematöz alıcı için optimal donör akciğeri büyüklüğünün saptanması idi. Alıcının total akciğer kapasitesi donör akciğerininkinden daha büyük olduğu için alınan akciğer resipientin göğüs kafesini doldurmadığında uzun süreli hava kaçağı veya plevral efüzyon gibi komplikasyonlar ısrar ediyordu.

Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisinin Sonuçları

LVRS hızla popülarite kazandı114,115,116,117 Kısa süreli yaralı etkileri gözlendi. FRC’yi azaltarak ve diyafragmanın normal konfigürasyonuna ulaşmasını sağlayarak diyafragmanın ve interkostal kasların normal fonksiyonuna ulaşması sağlandı. Postoperatif hastalarda İnspirasyon sırasında abdomen ve göğüs duvarının paradoksal hareketinin ortadan kalkması da bu iyileşmeye katkdıa bulundu.119 ayrıca ventriküler fonksiyonda iyileşme kaydedildi.120 Santral solunum dürtüsü ve CO2’e ventilatuar yanıtta azalma kaydedildi.121 cerrahiden sonra FEV1’deki düzelmenin inspiratuar akciğer reziastansı ile korelasyon göstermesi, bu hastalarda sadece elastik çekilme yeteneğinin kaybolduğu, akciğer dokusunun ise sağlam olduğunu düşündürdü.

Son olarak, LVRS sonrası zorlu vital kapasitedeki artışın tahmininde kullanılabilecek tek parametrenin RV/TLC oranı olduğuna, ve FEV1’deki artışa önemli oranda FVC’deki artışın katkıda bulunduğuna karar verildi.123,124,125,126,127,128,129,130







ŞEKİL 29-24. Medikal ve cerrahi tedavilerin mortalite oranları (Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 348:2059, 2003.)


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Similar:

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconC- Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı (part time) Tüm genel anestezi işlemlerine katılmak şartı ile

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconANESTEZİ BÖLÜMÜ SINIF ANESTEZİ-I DERSİ YILLIK PLANI

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconÇocuk Cerrahisinde Antibiyotik Kullanımı

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconTürk Toraks Derneği

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconTÜRK TORAKS DERNEĞİ OKULU

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconBu buluş hemoroid cerrahisinde kullanılan anoskop ile ilgilidir

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconAort Cerrahisinde Hipotermik Retrograd Venöz Perfüzyon İle Spinal Kord Korunması

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconTÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ TORAKS RADYOLOJİSİ KURSU

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconTÜRK TORAKS DERNEĞİ VEREM SAVAŞI VE PROPAGANDA HAFTASI BASIN BİLDİRİSİ

Toraks Cerrahisinde Anestezi iconDönem Başkanı Prof. Dr. Elif Dağlı Türk Toraks Derneği Genel Sekreter

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page