4. SINIF DERS NOTLARI




Indir 307.63 Kb.
Title4. SINIF DERS NOTLARI
Page7/10
Date conversion11.03.2013
Size307.63 Kb.
TypeDers notlari
Sourcehttp://www.mmeze.com/wp-content/uploads/2012/10/Göğüs-Cerrahisi-ders-notları.doc
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

MEDİASTENİN CERRAHİ HASTALIKLARI


Doç. Dr. Ufuk Çağırıcı, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Derse Girilmeden Önce Bilinmesi Gerekenler:


  1. Mediasten anatomisi

  2. Mediastenin anatomik bölümleri ve içerdikleri yapıların fizyolojisi

  3. Mediasten patolojilerinde radyolojik tanı yöntemleri



Bu Dersin Sonunda Stajyer Doktor;


  1. Mediastenin cerrahi anatomisini kavrayacaktır.

  2. Mediastene cerrahi olarak erişim yollarını öğrenecektir.

  3. Mediastenin cerrahi olarak tedavi edilen hastalıklarını öğrenecektir.


Önerilen Kaynaklar:

1. Shields TW. General Thoracic Surgery; Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000: 19832383.


MEDİASTEN KOMPARTMANLARI

M
ediastenin ön-arka sınırları, önde sternumun arka yüzü ile arkada her iki tarafta paravertebral —kostovertebral— bölgeler tarafından oluşturulur. Son sınıflamaya göre, mediasten üç bölüm halinde incelenmektedir: anterior kompartman, viseral kompartman ve paravertebral sulkuslar. Bütün kompartmanlar toraks girişi seviyesinden diyafragmaya kadar uzanır. İki taraflı yan sınırlar parietal plevranın medial yüzleridir.


Şekil 1. Mediasten kompartmanlarının soldan görünümü.


Ön boşluk, önde sternum arka yüzü, arkada büyük damarlar ve perikardın ön yüzleri ile oluşan hayali bir hat ile çevrilidir. Burası, çoğu zaman prevasküler kompartman diye adlandırılır. Timus bezi, arteria mammaria interna, lenf bezleri, yağ ve bağ dokuları bu bölgede yer alır. Viseral kompartman, önceleri orta mediasten olarak da bilinen alan olup ön kompartmanın arka sınırından anterior longitudinal spinal ligamana kadar uzanır. Kalp, kalbe gelen ve kalpten çıkan büyük damarlar, perikard, trakea, sağ ve sol ana bronşların proksimal bölümleri, özefagus, duktus torasikus, n.vagus, n.frenikus, yağ ve bağ dokusu, viseral kompartmanda yer alan anatomik oluşumlardır. Paravertebral sulkuslar —kostovertebral bölgeler— vertebra korpusları ve komşu kotların her iki tarafındaki potansiyel boşluklar olup, torasik spinal ganglionlar, torasik sempatik zincir, interkostal arter ve venlerin proksimal bölümleri, azigos veni bu bölgede bulunur. Eski sınıflamaya göre trakea orta mediastende, özefagus ise arka mediastende yer almaktaydı. Ancak, trakea ve özefagusun aynı embriyolojik kökenli olması ve bu nedenle konjenital hastalıklarının benzeşmesi nedeniyle yukarıda belirtilen bu yeni sınıflamada her iki organ aynı kompartmana dahil edilmiştir.

Anterior mediastende görülen patolojik lezyonlar içinde timoma, lenfoma ve germ hücreli tümörler ilk sıraları paylaşmaktadır. Daha az görülen tümörler ise damar ya da mezenkim kökenli lipom ya da fibromlardır. Nadiren, aberran tiroid dokusuna rastlanabilir. Bu kompartmanda yer değiştirmiş paratiroid dokusu da bulunabilir. Viseral kompartmanda enterojen kistler, lenfoma, perikardiyal kist, mediastinal granülom ve hamartomlar ile bronkiojenik kistler izlenir. Paravertebral sulkuslarda nörojenik kökenli tümörler, en sık izlenen tümör grubunu oluşturur.

Mediasten tümör ve kistleri, genç ve orta yaş yetişkinlerde daha sık görülürlerse de her yaşta ortaya çıkabilirler. Semptomsuz kişilerde çoğu kez rutin göğüs grafilerinde ortaya çıkarlar. Benign lezyonlar genellikle semptom oluşturmaz. Bazı kötü huylu lezyonlar da semptomsuz olabilirlerse de çoğu klinik bulgu verir.

Mediastendeki lezyonun kesin tabiatı, diğer yerdekiler gibi, dokunun histolojik muayenesi yapılmadan tanımlanamaz. Yine de, mediastendeki bulunuş yerine, hastanın yaşına, lokal ya da sistemik bulgu ve semptomlara bakılarak, preoperatif olarak yüksek olasılıkla tahmin edilebilir (Tablo 1).

Tablo 1. Sık Görülen Primer Mediasten Tümör ve Kistlerinin Olağan Lokalizasyonları


Anterior Kompartman Viseral Kompartman Paravertebral Sulkuslar

Timoma Enterojen kist Nörilemmoma-schwannoma-

Germ hücreli tümörler Lenfoma Nörofibrom

Lenfoma Plöroperikardial kist Malign schwannoma

Lenfanjioma Mediasten granülomu Ganglionöroma

Hemanjiom Lenfoid hamartom Ganglionöroblastoma

Lipom Mezotelial kist Nöroblastom

Fibrom Nöroenterik kist Paraganglioma

Fibrosarkom Paraganglioma Feokromasitoma

Timik kist Feokromasitoma Fibrosarkom

Paratiroid adenoma Duktus torasikus kisti Lenfoma

Aberan tiroid


YAŞIN MEDİASTEN LEZYONLARININ TİPİ İLE İLİŞKİSİ

Birçok mediasten tümör ve kistleri, insidans ve tiplerinin hasta yaş gurupları ile değiştiği düşünülmektedir. Küçük çocuk ve çocuklarla oluşturulan serilerdeki lezyonlar, nörojenik tümör, ön barsak kistleri, iyi huylu germ hücreli tümörler, lenfoma, anjiom, lenfanjiom, timik tümör ve perikard kistleridir. Bildirilerin birçoğu hem çocuk ve hem de yetişkinleri içerdiklerinden, karşılaştırmalı büyükler serisini oluşturmak güçtür. Yetişkinlerde en fazla cerrahi tedavi gören mediasten tümörü timomalardır. 20 yaşlarında ya da daha gençlerin yaklaşık 1/3’ündeki lezyonlar kötü huylu, 20-40 yaşları arasında %50 kötü huylu, 40 yaşından daha fazla olanların ise sadece 1/3’ünde kötü huyludur.

MEDİASTEN LEZYONLARININ BULGU VE SEMPTOMLARI

Çocuklarda, tümör ve kistlerin yaklaşık 2/3’ü semptomatikken yetişkinlerin sadece 1/3’ü semptom verir. Meydana çıkan bulgu ve semptomlar lezyonun iyi ya da kötü huylu oluşuna, büyüklüğüne, lokalizasyonuna, enfeksiyonun bulunup bulunmadığına, özel endokrin ya da diğer biyokimya ürünlerinin ortaya çıkmasına ya da bu hastalıkla birlikte diğer sistemik bir hastalık durumunun varlığına bağlıdır.

MEDİASTEN KİTLELERİNİN TANISI

İnvaziv Olmayan Tanısal İşlemler

Bilgisayar Tomografi

Manyetik Rezonans Görüntülemesi

Ultrasonografik İnceleme

Radyonükleer Tarama

Biyokimyasal ““marker””lar

Çeşitli mediasten tümörlü hastalarda biyokimyasal “marker”lar ve yükselmiş hormon düzeyleri vardır. Bu incelemeler her hastada gerekmese de, bazı durumlarda özel “marker”lar ve belirli hormon düzeyleri araştırılmalıdır. Anterior mediasten kitleli genç erkek yetişkinlerin hepsinde, maligniteyi gösteren bulgu ve semptomlar olmasa bile, -fetoprotein ve -human korionik gonadotropin düzeyleri tayin edilmelidir. Paravertebral kitleli bütün bebek ve çocuklarda aşırı norepinefrin ve epinefrin yapımı araştırılmalıdır. Nöroblastom ve ganglionöroblastomların çoğunda bu ürünler yükselmiştir.

İnvaziv Tanısal İşlemler

İnvaziv tanısal işlemlerin seçimleri, öncelikle lokal semptomların ve çeşitli tümör “marker”larının bulunup bulunmamasına, lezyonun yeri ve yaygınlığına bağlıdır. Genel olarak, anterior kompartmanda ve malign non-seminömatöz germ hücreli tümörlerle birlikte olan, yüksek tümör “marker” düzeyleri bulunmayan, lokal olarak semptomsuz lezyonların çıkartılması için doku biyopsisi gerekmez. Örneğin, klinik olarak evre I timoma şüphesinde biyopsiden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan, ileri evre tümörlerde aşırı göğüs ağrısı, plevra efüzyonu, süperior vena kava tıkanıklığı gibi lokal semptomları varsa ya da radyolojik olarak irrezektabl kriterleri varsa biyopsi yapılması gereklidir. Bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyonu çoğu kez doku temininde başarısız kalır. Servikal mediastinoskopi ya da anterior mediastinotomi ile doku elde edilebilir. Semptomsuz kistik lezyonu olanlarda, daha ileri bir tedavi gerekli değil ise, servikal mediastinoskopi ya da videotorakoskopik cerrahi ile aspirasyon biyopsisi yapılabilir. Paravertebral sulkus lezyonlarında benign olma olasılığı yüksekse preoperatif doku tanısına gerek yoktur. Kesin ya da şüpheli kötü huylu olma ihtimalli lezyonlarda biyopsi gereklidir; tedavi yaklaşım planının yapılması için perkütan iğne ya da torakoskopik biyopsi yapılmalıdır.

TİMİK LEZYONLAR


Timus, sadece iyi ya da kötü huylu tümörlerin orijini bir yapı olmakla kalmaz aynı zamanda hücresel immünite ve nöromüsküler sistemin de bir organı olarak karşımıza çıkar. Timus anterior mediastende, kalp tabanındaki perikard ve büyük damarlar üzerine yaslanır. İki loblu olduğu kabul edilir. “H” harfi şeklindedir, her bir lobun üst polleri boyuna uzanarak tirotimik ligamanla tiroid bezine, alt polleri ise aşağıda perikarda yapışır. Timus, kan gereksinimi inferior tiroid arteri ince dallarından, arteria mammaria interna lateral dallarından ve perikardiofrenik dallardan sağlar. Venöz drenajı doğrudan sol innominat vene açılan dallarla olur. Hücre immünitesinin gelişebilmesi için gerekli bir organdır. İmmün sistem fonksiyonlarının tam olması, hücresel ve hümoral komponentlerin normal gelişimine bağlıdır. Timus ameliyatları çoğunlukla bezin total olarak çıkarılması (timektomi) şeklinde olduğundan, cerrahların özel ilgileri timektominin immünolojik önemine yönelmektedir. Neonatal timektomi, çoğu zaman immünitede önemli değişikliklere yol açmasına karşın, yetişkin hastalarda bu durum gözlenmemiştir. Timektomi ile insanda lenfosit sayısı ve immünolojik kapasite azalırsa da, bu laboratuar bulguları ile ilişkili özel bir klinik sorun yaşanmaz. Timik neoplazmlar ve myastenia gravis hariç tutulursa, günümüz klinik pratiğinde timektomi için kesin bir endikasyon yoktur.

Timik Hiperplazi


Timik hiperplazi iki tipe ayrılır: lenfoid ya da foliküler hiperplazi ve çoğu zaman bezin hipertrofisi diye adlandırılan gerçek hiperplazi.

Lenfoid ya da Foliküler Hiperplazi: Bez, büyüklük, ağırlık veya her ikisi bakımından normal ya da anormal olabilir. Bu tip hiperplazi sıklıkla otoimmün hastalıklarla birliktedir.

Gerçek Hiperplazi: İki tipi görülmüştür: aşırı büyüme ile birlikte timik hiperplazi ve çocuklarda bazı tümörlerin ve diğer sistemik hastalıkların tedavisinden sonra ortaya çıkan timik rebound hiperplazi. a) Masif Timik Hiperplazi: İdiopatik timik hiperplazi diye de adlandırılan bu durum nadirdir. Hastaların çoğunluğu genç erişkin erkekler olup çoğu semptomsuzdur. Cerrahi eksizyon tedavi edicidir. b) Timik Rebound Hiperplazi: Çocuklarda Hodgkin hastalığının tedavisinden sonra olduğu kadar diğer malign hastalıkların tedavisinden sonra da ortaya çıkabilir. Aynı zamanda, Beckwith-Wiedemann sendromlu hastalarda da görülebilir. Tedavi gerektirmez.

Timik Neoplazmlar

Timik tümörler hemen daima anterior mediasten kompartmanında görülürler ve üç histolojik kategoriye ayrılmışlardır: timomalar, timik karsinomlar ve nöroendokrin kökenli timik tümörler.

Timoma


Bütün timomaların yaklaşık %95’i mediastenin anterior kompartmanında bulunur. Dört histolojik guruba ayrılırlar: 1) tümörün %66’dan fazlası lenfositlerden meydana gelmişse, predominant olarak lenfositik timoma, 2) hücre popülasyonu %66 ya da daha fazla epitel içeriyorsa, predominant epitelial timoma, 3) yukarıdaki kriterler bulunmadığında, mikst lenfoepitelial timoma, 4) iğ hücreli tümör. Tümörün kapsüle ve komşu yapılara invazyonun bulunup bulunmadığı, prognozu belirleyen en önemli faktördür (Tablo 2).


Tablo 2. Timoma Evrelemesi


Evre I : Tamamen kapsüllü ve kapsül invazyonu yok.

Evre II : Etraf yağlı dokuya, mediasten plevrasına ya da kapsüle invazyon.

Evre III : Perikard, büyük damarlar, akciğer gibi komşu yapılara invazyon

Evre IV-A : Plevra, perikard metastazı

Evre IV-B : Lenfanjitik ya da hematojen metastaz





Nöromüsküler sendromlar

Miyastenia gravis

Miyotonik distrofi

Eaton-Lambert sendromu

Miyozit

Hematolojik sendromlar

Kırmızı hücre hipoplazisi

Pansitopeni

Megokaryositopeni

T hücre lenfositozu

Akut lösemi

Multipl miyelom

İmmün yetmezlik sendromları

Hipogammaglobülinemi

T-hücre yetmezlik sendromu

Kollogen hastalıklar ve otoimmün bozukluklar

Sistemik lupus eritematozis

Romatoid artrit

Polimiyozit

Miyokardit

Sjögren sendromu

Skleroderma

Dermatolojik hastalıklar

Pemfigus (vulgaris, eritematozis)

Kronik mukokutane kandidiazis

Endokrin bozukluklar

Hiperparatiroidizm

Hashimato tiroiditi

Addison hastalığı

Renal hastalıklar

Nefrotik sendrom

Kemik bozuklukları

Hipertrofik osteoartropati
Timomalar her yaşta görülebilirlerse de hastaların çoğu 50-60 yaşlarındaki yetişkinlerdir. Çocuklarda az görülür. Timomanın erkek ve kadında görülme insidansı yaklaşık olarak eşittir. Timomalı hastaların %50-60’ı semptomsuzdur. Semptomlar ortaya çıktığında olağan şikayetler göğüs ağrısı, nefes darlığı ve öksürüktür. Timomalı hastaların %40’ında “paratimik sendrom” bulunur, bu gurubun 1/3’ünde iki ya da daha fazla paratimik sendrom izlenir. Böyle birlikteliklerin çoğunun otoimmün bozukluklar sonucu olduğu düşünülmektedir (Tablo 3).

Tablo 3. Timoma ile Birlikte Görülebilen Hastalıklar
Timomaların çoğunun araştırılmalarında standart posteroanterior ve lateral göğüs grafileri güvenilir bir yöntemdir. Bilgisayar tomografi kitlenin uzantı sınırlarını belirlemede yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntülemesinin tanıya katkısı fazla değildir. Lokal olarak semptomsuz timomalarda preoperatif biyopsi gerekli değildir. Hatta, invaziv tekniklerle kapsül zedelenebileceğinden, kontrendikedir. Kanıtlanmamış olsa da, bu yaklaşım kapsüllü lezyonun tam olarak çıkartılması ile elde edilen mükemmel cerrahi sonuçları tehlikeye sokabilir. Timoma şüphesi olan bütün hastalarda miyastenia gravis araştırılmalıdır. Anterior mediasten kitlesi ile birlikteki herhangi bir kan diskrazisi tespit edildiğinde mutlaka incelenmelidir. Klinik olarak non-rezektabl makroskopik hastalığı olanlar ve göğüsün ötesine yayılmış hastalığı bulunanlar hariç tutulursa, bütün timomalı hastalarda mümkün olduğunda tam bir rezeksiyon yapılmalıdır. Akciğer içi metastazın bulunması bu yaklaşımı değiştirmez, akciğer lezyonu da aynı ameliyatta bir lobektomi ya da daha küçük bir rezeksiyonla çıkartılır. Timus tümörlerinin çıkarılmasında tercih edilen yanaşım, median sternotomidir. Ameliyat morbiditesi, myastenia gravis ya da daha önceden kardiyovasküler hastalığı olanlarda yüksektir. Radyoterapi, invaziv timomalı hastalarda integral bir tedavi yöntemidir. Mikroskopik rezidüel hastalık şüphesi olan alanlara 45-50 Gy, bilinen makroskopik rezidüel hastalık sahalarına ise 60 Gy ya da mümkün olduğunda daha fazla dozlarda ışınlama önerilir. Kırmızı hücre aplazisi, hipogammaglobülinemi ya da sistemik lupus eritematozisi olanların prognozu kötüdür. Tümörün invaziv yapısı ve komple rezeksiyonun yapılıp yapılamaması, en önemli prognostik faktörlerdendir.

Timik Karsinom


Timik karsinomlar malign sitolojik yapı görünümü ile karakterli epitelial tümörlerin küçük bir gurubudur. En sık görülen varyantı, skuamöz hücreli karsinomdur. Histolojik olarak, tipik bir skuamöz hücreli karsinomu andırır. İlk kez ortaya çıkabileceği gibi daha önce var olan bir timomadan da gelişebilir. Lokal olarak agresif bir tümördür ve yaygın metastaz yapabilir. Hastada kilo kaybı, göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi vardır. Tedavi, mümkün olduğunda, cerrahi rezeksiyondur. Tümör ışınlamaya hassastır ve tam çıkartılamadığında gerekli olabilir.

Nöroendokrin Hücre Kökenli Tümörler


Bu kategoride iki tümör tanımlanmıştır: timik karsinoid ve timusun küçük hücreli karsinomu. Klinik davranışları aynı olduğundan, bu lezyonlar aynı hücre tipinin histolojik varyantlarıdır. Her iki tümörün de Kultschitzky hücrelerinden doğduklarına inanılır.

Timik Kistler

Timik kistlerin nedeni bir dereceye kadar tartışmalı olup gelişimsel ya da kalıtsal kökenli olduğu düşünülmektedir. Makroskopik olarak, timik kistler uniloküler ya da multilokülerdirler. İçlerindeki sıvı saman renginden kanlıya ve kahverengi-pıhtı rengi materyale kadar değişir. Mikroskopik olarak kistin içi skuamöz, küboidal, psödokolumnar ve transisyonel de dahil olmak üzere çeşitli epitelle örtülü olabilir. Tedavileri tartışmalıdır. Bazı yazarlar, tanı konması için bütün kistlerin çıkartılmasından yanadırlar. Kist hidatik olasılığı dışlanabilirse, hakiki timik kist içinde hiçbir timoma gelişme insidansı bildirilmediğinden, tedavi için BT öncülüğünde perkütan ince iğne aspirasyonu denenebilir. Yine de, lezyonun hakiki tabiatı konusunda herhangi bir şüphe varsa ve özellikle de kistik timoma dışlanamazsa, son patolojik tanıyı koyabilmek için cerrahi eksizyon gereklidir.

GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER


İyi ve kötü huylu teratom, seminom, embriyonel hücreli karsinom, koriokarsinom ve endodermal sinüs tümörü (yolk sac tümörü), germ hücreli tümörler başlığı altında sınıflandırılmışlardır.

Bu tümörler, yetişkinlerde mediastenin en sık görülen lezyonların dördüncüsü, çocuklarda ise üçüncüsüdür. Genellikle anterior kompartmanda bulunurlar fakat az bir kısmı mediastenin herhangi bir yerine de yerleşebilirler. Bu tümörler her yaşta ortaya çıkabilirler ancak 20 – 40 yaşlarında daha sık görülürler. Bulunma insidansı kadın ve erkekte hemen hemen aynıdır. Yetişkinlerde, germ hücreli tümörlerin %80-85’i iyi huyludur, fakat bu lezyonların 16 yaş ya da daha gençlerin sadece %57’sinde iyi huylu olduğu bildirilmiştir.

İyi Huylu Germ Hücreli Tümörler


İyi Huylu Teratomlar — Teratodermoidler

Bu tümörler üç kategoriye ayrılmışlardır: epidermoid kistler, dermoid kistler ve teratomlar. Epidermoid kistin içi basit skuamöz epitel ile döşelidir. Dermoid kist ise skuamöz epitelle döşeli olup kıl ve sebase materyal gibi cilt dokuları içerir. Teratom, solid ya da kistiktir, iki veya üç germinal tabakanın hücresel elementlerini içerir. Makroskopik özelliklerine göre, kistik ya da solid tümörler diye subgruplara ayrılırlar. Hemen hemen bütün iyi huylu teratomlar anterior mediastende bulunurlar. Yetişkinlerde görülen iyi huylu teratomların yaklaşık 2/3’si semptomsuzdur. Göğüs ağrısı en olağan yakınmadır. Disfaji ve prodüktif olabilen öksürük ikinci sıklıktaki semptomlardır. Trakeobronşial ağaçla bir iştirak meydana geldiğinde öksürükle kıl —trikofitis— ve üzeri yağlı materyal ekspektore edilebilir. Kistin plevra boşluğuna açılması ile ampiyem gelişir. Tümör kötü huylu olmadığı sürece genellikle fizik bulgu yoktur. İyi huylu teratomların tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Hangi hemitoraksta daha mütebariz oluşu göz önünde bulundurularak kitleye sol ya da sağ standart posterolateral torakotomi ya da median sternotomi ile yaklaşılır. Tam eksizyon mümkün olmasa bile prognoz mükemmeldir. Bu hastaların hiç birinde postoperatif ışınlama ya da diğer adjuvan yöntemlere gerek yoktur.

Kötü Huylu Germ Hücreli Tümörler


Mediasten Seminomları

Seminomlar, mediastenin en sık görülen kötü huylu germ hücreli tümörleridir. Tümör, hemen hemen yalnızca genç erkeklerde, anterior kompartman yerleşimli ve %80 semptomlarla birliktedir. Göğüs radyografileri büyük bir anterior mediasten kitlesini ortaya koyar. Bilgisayar tomografi genellikle, homojen dansiteli büyük bir kitleyi, komşu yağ dokusu planının kapandığını ve çoğu zaman uzantının anterior kompartmanın ilerisinde olduğunu gösterir. Daha da önemlisi, anterior mediastenden daha ileriye kadarki uzanmaları ve sık olarak göğüs içi metastazların gösterilmesi çoğu zaman “radyolojik olarak lokalize” olgularda bile cerrahi eksizyonu ortadan kaldırır. Başlangıç rezeksiyonu için uygunluk tüm olgularda %25’den daha azdır. Testisleri palpasyonla normal bulunan kişilerde gizli bir primerini ortaya çıkarmak için testis bilgisayar tomografisi gereklidir.

Seminomatöz tümörler, kitlenin anterior mediasten kompartmanı içinde kalmış olması, göğüs içi ya da uzak metastazın bulunmaması gibi rezektabilite kriterleri varsa, cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. Rezeksiyon gerekli görüldüğünde, tümörün tamamı ya da mümkün olan en fazla bölümü çıkartılmalıdır, bu en iyi median sternotomi yaklaşımı ile yapılır. Rezeksiyon tam olsa bile, postoperatif devrede 45-50 Gy dozunda ışınlama yapılır. Lezyon lokal olarak irrezektabl olduğunda da, tedavi başlangıç ve sonunda benzer seviyelerde ışınlama yapılır. Süperior vena kava obstrüksiyonu ya da supraklaviküler lenf nodu tutulumu, yaşın 35 veya daha fazla olması ve tedavinin yetersiz kalma riski yüksek hastalarda kemoterapi uygulanabilir. Metastazların en sık görüldüğü yerler iskelet sistemi ve akciğerler olup yaygın hastalıklı kişilerde kemoterapi gereklidir. Saf primer mediasten seminomlu hastalardan çoğunun prognozu iyidir; 5-yıllık sağkalım %50-80’dir.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Similar:

4. SINIF DERS NOTLARI iconDERS NOTLARI SINIF

4. SINIF DERS NOTLARI iconDERS NOTLARI 10. SINIF (2)

4. SINIF DERS NOTLARI icon6. sınıf ünite DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI icon1. SINIF KURUL DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI icon9. SINIF TARİH DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI iconDERS NOTLARI BİYOLOJİLİSE SINIF (YILLIK)

4. SINIF DERS NOTLARI icon10. SINIF TÜRK EDEBİYATI DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI icon10. SINIF DİL VE ANLATIM DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI icon6. SINIF SOSYAL BİLGİLER DERS NOTLARI

4. SINIF DERS NOTLARI iconDERS NOTLARI BİYOLOJİLİSE SINIF (YILLIK)

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page