KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM




Indir 21.5 Kb.
TitleKRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM
Date conversion11.06.2013
Size21.5 Kb.
TypeBelgeleme
Sourcehttp://www.medicine.ankara.edu.tr/dahili_tip/nefroloji/files/KBY.doc
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM


Dr.Bülent Erbay


ABD de 1988-1994 yılları arasında 33.000 kişi üzerinde yapılan NHANES III (National Health And Nutrition Examination Surveys) çalışmasında, böbrek fonksiyonları normal, kronik parankimal böbrek hastalığı oranı popülasyonda %3.3 oranında bulunmuştur (Am J Kidney Dis. 2002 :39 32-37). Bundan sonraki 10 yılda bu oranın %100 artacağı bildirilmektedir.

Kronik parankimal böbrek hastalığı olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Bu hastalar genellikle başka nedenler ile ( hastalıklar, sağlık kurulu raporu, askerlik muayenesi, genel kontrol, ….) doktora başvurdukları zaman yapılan incelemeler sırasında böbrek hastalıkları olduğunu öğrenmektedirler. Bazı hastalar böbrek ile doğrudan ilgili olabilecek bazı semptomlar (makroskopik hematüri, lomber ağrı, idrar yapamama ) ile bazı hastalar ise böbrek ve böbrek dışı nedenlerle olabilecek semptom ve bulgular (ödem, hipertansiyon, anemi, üremik semptomlar ) ile doktora başvurabilirler. D.mellitus, ateroskleroz, hipertansiyon, maligniteler, kronik infeksiyöz ve kronik inflamatuvar hastalıklar, gut hastalığı, uzun süreli sık tekrarlıyan nefro-ürolitiazis, uzun süreli nefrotoksik olabilacek ilaç kullanan, ve kronik renal etkilenme olasılığı fazla olan bu grup hastalarda, ayrıca ailesinde herediter böbrek hastalığı ( adult polikistik böbrek hastalığı, alport sendromu,…) olan hastalarda yapılan değerlendirmelerde kronik parankimal böbrek hastalığı tanısı konulabilmektedir. Konjestif kalp yetmezliği nedeni ile hospitalize edilen hastalarda, kronik parankimal böbrek hastalığı saptanma oranı %30-40 düzeyindedir.

Kronik parankimal böbrek hastalığı olasılığında ilk yapılacak olan inceleme rutin idrar incelemesi olup, patolojinin kesin isimlendirilmesine yönelik diğer biyokimyasal laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri uygulanmalı ve kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Fonksiyon testleri ile böbreklerin fonksiyonel durumu değerlendirilmelidir. Kronik renal patolojinin isimlendirilmesi, o sırada yapılacak olan tedaviler kadar, ileride uygulanması gerekecek olan ileri tedavi yöntemleri içinde önemli olmaktadır.


Kronik böbrek patolojilerinde gelişebilecek semptom ve bulgular, olayın ilk başlangıç bölgesi ile değişkenlik gösterebilmektedir. Bu bölgeler:

  • Renal vasküler patolojiler

  • Glomerüler patolojiler

  • Tübülo-interstisyel patolojiler

  • Üriner sistem obstrüktif patolojileridir.

Glomerüler ve tübülo-interstisyel patolojiler zaman içinde birbirlerini etkiliyerek karışık bir tablonun gelişimine neden olmaktadır.

Kronik vasküler patolojiler, sıklıkla renal arterlerde ateromatöz veya fibromusküler displaziye bağlı stenotik lezyonlardır. Fibromusküler displaziye bağlı renal arter stenozu, genç yaş grubu özellikle bayan hastalarda hipertansiyon ile ortaya çıkmaktadır. Fizik muayenede, renal arter trasesinin oskültasyonunda %50 oranında üfürüm alınabilir. Ateromatöz renal arter stenozu, orta ileri yaş grubu, ciddi oranda aterskleroz risk faktörlerini taşıyan ve diğer organlarda aterosklerotik patolojiler gösteren hastalarda, hipertansiyon (bazan kontrolü güç) ve böbrek fonksiyon bozukluğu ile kendini göstermektedir. Bu durum özellikle, gerek ülkemizde gerek tüm dünyada, kronik parankimal böbrek hastalıklarında ön sıralarda yer alan uzun süreli kontrolsüz diyabetes mellitusu olan hastalarda dikkat çekici olmalıdır. Renal arter stenozunun kesin tanısında, renal arteryel görüntüleme yöntemlerini uygulamak gereklidir. Renal arteryel sistemi kronik süreçte etkiliyebilecek bir diğer patoloji, makroskopik(klasik) poliarteritis nodosa’ dır. Büyük, orta ve küçük çap renal arterlerde ve diğer organların arteryel yapılarında mikro anevrizmalar, trombüs-böbrek infarktı, hipertansiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu ve anevrizma rüptürlerine bağlı intrarenal, subkapsüler ve retroperitoneal kanamalar ile seyretmektedir. İntrarenal kanama makroskopik hematüriye neden olur.

Renal venöz sistem ile ilgili kronik renal patoloji, renal ven veya vena cava inferior trombozu ile kardiyak venöz dönüş bozukluğuna bağlı olarak gelişmektedir. Renal ven trombozu, sıklıkla hiperkoagulabilite sendromu olan hastalarda görülmekte ve klinikte nefrotik sendrom, lomber ağrı ve makroskopik hematüri ile ortaya çıkmaktadır. Kesin tanısında renal ven görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır.

Glomerüler hastalıklar, aşırı proteinüri ( >3 gr/24 saat) ile seyrediyorsa, klinikte yaygın anazarka tarzında ödem ( nefrotik sendrom) ile hastaların doktora başvurusuna neden olmaktadır. Daha az düzeyde (< 3 gr/24 saat) proteinürisi olan hastalarda ( nefritik sendrom ), bufissür ödem, hafif pretibial ödem ve hipertansiyon görülebilir. Kronik süreçte gelişen hipertansiyon genellikle asemptomatiktir, rastlantı sonucu saptanabilmektedir, bazan hipertansiyon semptomatik olabilir. Sıklıkla üst solunum yolu infeksiyonu ile eş zamanlı olarak ortaya çıkan asemptomatik makroskopik hematüri atakları gösteren hastalarda öncelikle IgA nefropatisi ve daha sonra diğer glomerüler hastalıklar düşünülmelidir. Ülkemizde ırk özelliği göstermesi nedeni ile sık görülen ve otosomal resesif geçiş gösteren ailevi akdeniz ateşi (FMF), zaman içerisinde sekonder renal amiloidozise neden olmakta ve %80 oranında nefrotik sendrom klinik tablosu göstermektedir. Uzun yıllardan beri, kronik infeksiyöz ( tüberküloz, osteomiyelit, bronşektazi,..), kronik inflamatuvar (romatoid artrit, cron hastalığı,…) hastalığı olan hastalar, yaygın anazarka tarzında ödem yakınması ile geldikleri zaman ilk düşünülmesi gereken patoloji sekonder amiloidozis olmalıdır. Kronik glomerüler hasar (glomerüloskleroz) ve sonuçta kronik böbrek yetmezliğine neden olan hastalıkların ilk sıralarında yer alan D. Mellitus çok iyi değerlendirilmelidir. Özellikle kan şekeri kontrolünde güçlük olan (Tip I ) hastalarda, diyabetik nefropati gelişme olasılığı fazla olacağından, erken dönemde patolojiyi belirleyebilmek için, hastaların düzenli aralıklarla mikroalbuminüri testi ile izlenmeleri gereklidir. D.Mellitus tanısı ile hospitalize edilen hastaların %29’unda proteinüri, %14’ünde >1.5 mg/dl nin üzerinde serum kreatinin düzeylerinde artış ile kronik parankimal böbrek hastalığı saptanmaktadır.

Kronik tübülo-interstisyel hastalıklar, en fazla, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, medüller kistik hastalık, vezikoüreteral reflü, nefrolitiazis, kronik pyelonefrit, otoimmun hastalıklar ( sarkoidozis, sjögren sendromu, sistemik lupus eritematozus,…) plazma hücre hastalıkları (multipl miyelom,..), hiperürisemi, hiperkalsemi, hipopotasemi, radyasyon ve analjezik alışkanlığı durumlarında görülmektedir. Hastaların çoğunda rutin tarama testleri sırasında patolojik idrar bulguları (hipo-izostenüri,nefrotik düzeyin altında proteinüri, hematüri, glukozüri, proksimal veya distal renal tübüler asidoz), s.kreatinin yüksekliği, anemi veya hipertansiyon ile saptanır. Bazan primer patolojiye ait semptom ve bulgular ön planda olur ve tübülointerstisyel patoloji bu değerlendirmeler sırasında belirlenir. Özellikle çocukluğundan beridir sık tekrarlıyan üriner infeksiyon ve üriner inkontinansı olan genç yaş grubu hastalarda veziko-üreteral reflü (VUR) dikkatli olarak değerlendirilmelidir. Ülkemizde ve dünyada sık karşılaşılan herediter böbrek hastalığı, otosomal dominant geçiş gösteren adult polikistik böbrek hastalığıdır. Bu hastaların doktora başvuru nedenleri; hiçbir yakınması olmaksızın ailede bu hastalığın varlığı ile kendisinde de olup olmadığının belirlenmesi, makroskopik hematüri, hipertansiyon, ekstrarenal olaylar (serebrovasküler anevrizma rüptürü, kardiyak ritim bozukluğu, intestinal divertikülit), batında böbrekleri kitle olarak algılaması , gout hastalığı semptomları ve tekrarlıyan ürolitiazis (ürik asit taşları)dır.

Üriner sistem obstrüktif patolojileri , üriner yollarda (renal pelvisten üretra çıkışına kadar) üriner akışın engellendiği durumlardır. Konjenital (üretero-pelvik darlık, üreteral valv,üreteral darlık, üretero-vezikal darlık, veziko-üreteral reflü, posterior-anterior üretral valv), akiz ( nefro-ürolitiazis, kan pıhtısı, pelvis-üreter-mesanenin benign veya malign tümörleri, nörojenik mesane, benign veya malign prostat hipertrofisi, jinekolojik benign veya malign tümörler, üretral ve üreteral girişimlere bağlı darlıklar, üriner yollara dışarıdan bası) nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. Obstrüksiyon özellikle yavaş geliştiği zaman hastalar asemptomatik olabilir. Dizüri, pollaküri, noktüri (2 den fazla),zaman zaman idrar miktarında artma ve azalma, idrar projeksiyonunda azalma, aşağı üriner sistem patolojilerini düşündürmelidir. Fizik muayenede hidronefrotik böbrekler palpabl olabilir. Miksiyon güçlüğü ile birlikte suprapubik bölgede mesanenin dolu olarak palpasyonu, üretra düzeyindeki patolojilere (örneğin prostat) bağlı olmaktadır.

Subklinik seyir gösteren ve hasta tarafından bilinmeyen kronik renal patolojiler, kadın hastalarda bazan gebelik sırasında saptanabilir. Gebeliğin seyrinde :

1. Erken dönemde, hipertansiyon, ödem ve idrar incelemesinde proteinüri

2. Sık tekrarlıyan spontan abortus

3. Erken dönemde ve sık tekrarlıyan preeklampsi

4. Gebelik sonrası proteinüri ve hipertansiyonun devam etmesi

5. Erken dönemden itibaren böbrek fonksiyon bozukluğu

6. Fetus anomalileri, durumlarında, kronik parankimal böbrek hastalığı düşünülmelidir.

Uzun süreden beridir devam etmekte olan kronik infeksiyöz (tüberküloz, osteomiyelit, bronşektazi…..) veya kronik inflamatuvar (ailevi akdeniz ateşi-FMF, romatoid artrit, inflamatuvar barsak hastalığı, Behçet hastalığı,……) hastalığı ve klinik nefrotik sendrom tablosu olan bir hastada, renal amiloidozis hemen akla gelmelidir.

Meslekleri gereği, kurşun, cıva, kadmiyum ve hidrokarbon gibi kronik renal patolojiye neden olabilacek kimyasallar ile temasta olan şahıslarda, gelişebilecek kronik renal patolojileri saptıyabilmek için düzenli aralıklarla kontrollerinin yapılması gereklidir. Kronik böbrek hastalığını düşündürecek dolaylı veya dolaysız bulgular dikkatli değerlendirilmelidir.

Uzun süreli tedavi amaçlı, nefrotoksik ilçları ( penisilamin, altın tuzları, lityum, NSAI, analjezikler) kullanan hastalar rutin idrar incelemeleri ve böbrek fonksiyon testleri ile izlenmelidir. Penisilamin ve altın tuzlarına bağlı gelişen renal patolojiler sıklıkla glomerüler düzeyde olup, klinik nefrotik sendrom tablosu göstermektedir. Psikiyatrik tedavide sık kullanılan lityum, kronik tübülo-interstisyel patolojilere neden olmaktadır.

Anemi kronik parankimal böbrek hastalıklarının en erken bulgularındandır. Genellikle yavaş geliştiği için hastalar asemptomatik olmaktadır. Çevre tarafından soluklukları farkedilerek uyarılmaktadırlar. Kadın hastalarda mensturasyon dönemlerinde semptomatik olabilir.

Hipertansiyon, kronik parankimal böbrek hastalığının ilk klinik bulgusu olabilir. Parankimal böbrek hastalığına bağlı hipertansiyon sekonder hipertansiyonların %5’ini oluşturur ve ilk sırada yer alır. Çocukluk dönemindeki tüm hipertansiyonların 2/3 sinin nedenidir. Renal parankimal hipertansiyon %85 sodyum-sıvı retansiyonu ve ekstraselüler volum artışına, %15 oranında vasoaktif (vasokonstrüktör) etkenlere bağlıdır. Renal hipertansiyonun devam etmesi hedef organ olarak diğer organlardan (kardiyovasküler, serebrovasküler, göz) önce renal patolojinin progresyonuna neden olmaktadır. Uzun süre kontrolsüz olarak devam eden esansiyel (primer) hipertansiyondan da hedef organ olarak böbrekler etkilenmekte ve nefroskleroza neden olmaktadır. Hipertansiyon nedeni ile hospitalize edilen hastaların %7’ sinde proteinüri, %11’ inde >1.5 mg/dl nin üzerinde serum kreatinin düzeyleri ile kronik parankimal böbrek hastalığı saptanmaktadır.

Renal arter stenozuna bağlı hipertansiyon sekonder hipertansiyonlar içinde ikinci sırada yer almaktadır. Tam tedavi edilebilir hipertansiyonlardan olması nedeni ile erken tanı önemlidir. Genel hipertansif popülasyonda görülme oranı %0.2-5 olmasına karşın ciddi ve kontrolü güç hipertansiyon nedeni ile hospitalize edilen hastalarda bu oran %45’e kadar çıkmaktadır. Renal arterler trasesinde abdominal üfürüm duyulma oranı %50 dir. Üfürümün duyulması önemli olduğu halde, duyulmaması renal arter stenozunu ekarte ettirmemektedir. Orta ileri yaş grubu özellikle erkek ,ciddi ateroskleroz risk faktörlerini taşıyan, ve periferik, serebral, koroner ateroskleroz bulguları olan ve kan basıncı kontrolünde güçlük gösteren hastalarda renal arter stenozu mutlaka düşünülmelidir. Bilateral renal arter stenozu olan hastalar ( ateromatöz lezyonlar), hipertansiyon, renal fonksiyon bozukluğu, sık tekrarlıyan pulmoner ödem, semptom ve bulguları ile acil servise gelebilirler. Renovasküler hipertansiyon yönünden yeterli değerlendirmeleri yapılmamış ve renal arter stenozu olan hipertansif hastaların acil servise geliş nedenlerinden bir diğeride, ACE-i veya AT-1 reseptör blokeri kullanımından kısa bir süre sonra, akut hipotansiyon, şok ve akut böbrek yetmezliğidir.




Add document to your blog or website

Similar:

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM icon1. Kronik Böbrek Hastalığına Yol Açan Nedenler

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKronik Böbrek Hastalığının Tanımı

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKronik böbrek yetmezliği nedenleri

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN PSİKOLOJİK ETKİLERİ

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKronik Böbrek Hastalığında Diyet örnekleri

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM icon3. 00 NEFROTİK SENDROM KRONIK BÖBREK HASTALIKLARI VE ORGAN NAKLI

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTA BİLGİLENDİRME EL KİTABI

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconAKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ: TANISAL YAKLAŞIM

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKronik böbrek yetmezliğinin tavşan korpus kavernozum düz kasında pürinerjik cevaplar üzerine olan etkisi

KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YAKLAŞIM iconKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA HEPATİT C VİRÜSÜ VE ORAL LİKEN PLANUS ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI*

Sitenizde bu düğmeye yerleştirin:
Belgeleme


The database is protected by copyright ©okulsel.net 2012
mesaj göndermek
Belgeleme
Main page